Lesões endo-periodontais: o erro começa no diagnóstico
- Prof. Dr. Marco Aurélio Gagliardi Borges
- há 14 horas
- 12 min de leitura
Lesões endo-periodontais são condições clínicas em que há comunicação patológica entre o sistema de canais radiculares e os tecidos periodontais. O diagnóstico exige integração entre testes pulpares, sondagem periodontal, exame radiográfico, avaliação da origem da infecção, presença de fraturas, perfurações, reabsorções e grau de perda de suporte periodontal. A decisão clínica não deve começar pelo tratamento, mas pela pergunta: a lesão nasceu na polpa, no periodonto ou em ambos?
A classificação clássica de Simon, Glick e Frank, publicada em 1972 no Journal of Periodontology, continua didaticamente útil por separar as lesões conforme a origem provável: endodôntica primária, endodôntica com envolvimento periodontal secundário, periodontal primária, periodontal com envolvimento endodôntico secundário e lesão combinada verdadeira.
A classificação periodontal contemporânea de 2017/2018 passou a organizar as lesões endo-periodontais de forma mais prognóstica, considerando se há dano radicular, como fratura, perfuração ou reabsorção, e se o paciente apresenta periodontite.
Lesão endo-periodontal: quando o diagnóstico decide o prognóstico
Poucos temas na Endodontia geram tanta confusão clínica quanto as lesões endo-periodontais.
Isso acontece porque o dente não separa, biologicamente, o que a clínica costuma separar por especialidade. A polpa, o forame apical, os canais laterais, os túbulos dentinários, o ligamento periodontal e o osso alveolar fazem parte de um sistema integrado.
Na prática, o paciente não chega dizendo:
“Doutor, eu tenho uma lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário.”
Ele chega com dor, fístula, mobilidade, bolsa profunda, perda óssea, radiolucidez, sangramento ou supuração.
O papel do clínico é interpretar esses sinais dentro de uma lógica biológica.
A pergunta central não é apenas:
“Tem canal para tratar?”
A pergunta correta é:
Qual é a origem dominante da lesão e qual estrutura está determinando o prognóstico?
Esse é o ponto que separa o tratamento previsível da sequência de procedimentos desconectados.
A lesão endo-periodontal não é um diagnóstico isolado. É uma interpretação etiológica.
Uma lesão endo-periodontal deve ser analisada por três perguntas:
A polpa está viva, inflamada ou necrosada?
O periodonto apresenta perda de inserção verdadeira ou apenas drenagem de origem endodôntica?
Existe fator estrutural agravante, como fratura, perfuração, reabsorção ou comunicação iatrogênica?
A classificação moderna da doença periodontal reconhece que a presença ou ausência de dano radicular e a presença ou ausência de periodontite modificam diretamente o prognóstico e a sequência terapêutica.
Por que polpa e periodonto conversam?
A comunicação entre polpa e periodonto ocorre principalmente por três vias:
Via anatômica | Importância clínica |
Túbulos dentinários | Podem permitir passagem de irritantes quando há cemento ausente, reabsorção, raspagem agressiva ou exposição dentinária |
Canais laterais e acessórios | Podem explicar lesões laterais, lesões de furca e drenagens que simulam bolsa periodontal |
Forame apical | Principal via de comunicação entre infecção endodôntica e tecidos periapicais |
Neste post, essa base anatômica aparece como fundamento da “intimidade polpa-periodonto”: a formação radicular respeita vasos e nervos preexistentes, criando canais acessórios, laterais e foraminas que podem funcionar como vias de comunicação entre os tecidos.
Rotstein e Simon descrevem exatamente essa mesma lógica em artigo clássico de Periodontology 2000: durante o desenvolvimento radicular, criam-se três vias principais de comunicação entre polpa e periodonto — túbulos dentinários, canais laterais/acessórios e forame apical.
O que é uma lesão endo-periodontal?
Lesão endo-periodontal é uma condição em que há envolvimento simultâneo dos tecidos pulpares e periodontais, com comunicação patológica entre esses sistemas.
Essa comunicação pode surgir de uma infecção endodôntica que drena pelo periodonto, de uma doença periodontal avançada que atinge estruturas próximas ao ápice ou de uma combinação verdadeira entre necrose pulpar e periodontite estabelecida.
A definição contemporânea da classificação periodontal descreve essas lesões como uma comunicação patológica entre tecidos pulpares e periodontais em um determinado dente.
A classificação de Simon, Glick e Frank, de 1972, permanece extremamente útil para o ensino porque obriga o clínico a pensar em origem da lesão.
Tipo de lesão | Origem dominante | Polpa | Periodonto | Conduta principal |
Lesão endodôntica primária | Endodôntica | Necrosada | Inserção geralmente preservada | Tratamento endodôntico |
Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário | Endodôntica inicial, periodonto secundário | Necrosada | Pode haver bolsa/supuração secundária | Endodontia primeiro; reavaliação periodontal |
Lesão periodontal primária | Periodontal | Geralmente vital | Perda periodontal verdadeira | Tratamento periodontal |
Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário | Periodontal inicial, polpa secundariamente afetada | Pode necrosar tardiamente | Periodontite avançada | Periodontal + endodôntico se houver necrose |
Lesão combinada verdadeira | Endodôntica e periodontal independentes ou convergentes | Necrosada | Perda periodontal real | Tratamento endodôntico e periodontal integrado |
A classificação atual é mais prognóstica do que apenas etiológica
A classificação de 2017/2018 do World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions trouxe uma leitura mais prática para o prognóstico.
Ela separa as lesões endo-periodontais considerando:
Presença ou ausência de dano radicular
fratura radicular;
perfuração;
reabsorção externa;
comunicação iatrogênica.
Presença ou ausência de periodontite
paciente sem periodontite;
paciente com periodontite;
extensão e severidade da perda de suporte.
Esse ponto é essencial: duas lesões podem parecer semelhantes radiograficamente, mas terem prognósticos completamente diferentes.
Uma lesão causada por necrose pulpar que drena pelo sulco pode reparar muito bem após tratamento endodôntico. Já uma lesão associada a fratura vertical, perfuração extensa ou periodontite severa pode ter prognóstico reservado ou desfavorável.
Como diagnosticar uma lesão endo-periodontal?
O diagnóstico deve seguir uma sequência. O erro mais comum é olhar apenas para a radiografia ou apenas para a bolsa periodontal.
1. Anamnese dirigida
Investigue:
início da dor;
dor espontânea;
dor à mastigação;
episódios prévios de abscesso;
histórico de tratamento endodôntico;
trauma;
doença periodontal prévia;
mobilidade percebida pelo paciente;
presença de fístula;
histórico de raspagem periodontal profunda;
presença de restaurações extensas ou pinos;
suspeita de trinca ou fratura.
2. Testes pulpares
Avalie:
teste ao frio;
teste ao calor, quando indicado;
teste elétrico, se disponível;
comparação com dentes controles;
interpretação dentro do contexto clínico.
Um teste pulpar negativo em um dente com radiolucidez periapical e drenagem pelo sulco sugere fortemente origem endodôntica. Mas um teste positivo em um dente com bolsa profunda e perda óssea vertical sugere origem periodontal dominante.
3. Sondagem periodontal
A sondagem deve mapear:
profundidade de sondagem;
padrão estreito e isolado ou amplo e generalizado;
sangramento;
supuração;
perda de inserção;
envolvimento de furca;
recessão;
mobilidade.
Uma bolsa estreita, profunda e isolada pode indicar drenagem endodôntica ou fratura vertical. Já bolsas amplas, múltiplas e associadas a placa/cálculo sugerem periodontite.
4. Rastreamento de fístula
Sempre que houver fístula, rastreie com cone de guta-percha.
O trajeto da fístula pode revelar se a drenagem se dirige ao ápice, à região lateral da raiz, à furca ou a uma área de possível fratura/perfuração.
5. Radiografia periapical em diferentes angulações
A radiografia deve avaliar:
lesão periapical;
perda óssea vertical;
envolvimento de furca;
lâmina dura;
espaço do ligamento periodontal;
qualidade de tratamento endodôntico prévio;
presença de pino;
suspeita de perfuração;
reabsorção;
fratura.
6. CBCT quando houver pergunta clínica clara
A tomografia não deve ser solicitada automaticamente.
Ela deve ser indicada quando a radiografia e o exame clínico não conseguem responder perguntas como:
existe fratura?
existe perfuração?
há reabsorção radicular externa?
a lesão envolve furca?
a origem é periapical, lateral ou periodontal?
há comunicação com defeito ósseo vertical?
A CBCT é especialmente útil quando a decisão terapêutica depende da localização tridimensional da perda óssea ou da confirmação de dano radicular.
1. Lesão endodôntica primária
A lesão endodôntica primária nasce da infecção do sistema de canais radiculares.
Achados comuns
necrose pulpar;
teste pulpar negativo;
dor à percussão ou palpação;
radiolucidez periapical;
fístula;
possível drenagem pelo sulco;
inserção periodontal geralmente preservada;
bolsa ausente ou pseudobolsa estreita de drenagem.
Conduta
O tratamento é endodôntico.
Na maior parte dos casos, não há necessidade de tratamento periodontal inicial além de controle local e higiene. A reavaliação deve ocorrer após a terapia endodôntica.
Prognóstico
Geralmente excelente quando não há fratura, perfuração ou perda periodontal verdadeira.
2. Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário
Aqui, a infecção começa na polpa e, com o tempo, passa a envolver os tecidos periodontais.
Achados comuns
necrose pulpar;
radiolucidez periapical ou lateral;
drenagem pelo sulco;
bolsa periodontal localizada;
supuração;
possível envolvimento de furca;
histórico de lesão endodôntica não tratada ou tratamento endodôntico deficiente.
Conduta
A regra clínica prudente é:
Tratar endodonticamente primeiro e reavaliar o periodonto depois.
Se a bolsa reduzir após o controle da infecção endodôntica, o componente periodontal era secundário. Se a bolsa persistir, deve-se tratar o componente periodontal.
Prognóstico
Depende da quantidade de inserção periodontal perdida e da resposta após o tratamento endodôntico.
3. Lesão periodontal primária
A lesão periodontal primária nasce da doença periodontal.
Achados comuns
polpa geralmente vital;
teste pulpar positivo;
múltiplas bolsas periodontais;
placa, cálculo e sangramento;
perda óssea compatível com periodontite;
mobilidade proporcional à perda de suporte;
ausência de sinais claros de necrose pulpar.
Conduta
O tratamento é periodontal.
Não se deve indicar tratamento endodôntico apenas porque existe perda óssea próxima à raiz. Essa é uma armadilha clínica frequente.
Prognóstico
Depende do estágio e grau da periodontite, da colaboração do paciente, do controle de biofilme e da manutenção periodontal.
4. Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário
Nesse cenário, a doença periodontal progride até comprometer a polpa, geralmente por aproximação ao ápice ou por comunicação lateral.
Achados comuns
periodontite avançada;
bolsas profundas;
perda óssea extensa;
possível envolvimento apical;
polpa inicialmente vital, mas que pode evoluir para necrose;
mobilidade;
supuração periodontal.
Conduta
A decisão depende da condição pulpar.
Se a polpa estiver vital, não há indicação endodôntica imediata. Se houver necrose, o tratamento endodôntico deve ser associado ao tratamento periodontal.
Prognóstico
Geralmente mais reservado do que na lesão endodôntica primária, porque a perda periodontal costuma determinar o limite de reparo.
5. Lesão combinada verdadeira
A lesão combinada verdadeira ocorre quando há uma lesão endodôntica e uma lesão periodontal que evoluem de forma independente e depois se encontram.
Achados comuns
necrose pulpar;
bolsa periodontal verdadeira;
perda de inserção;
radiolucidez periapical e periodontal comunicante;
mobilidade;
supuração;
envolvimento de furca;
perda óssea extensa.
Conduta
O tratamento deve ser integrado:
tratamento endodôntico;
controle periodontal;
reavaliação;
terapia periodontal complementar;
manutenção rigorosa.
Prognóstico
Depende principalmente da severidade periodontal, da anatomia do defeito, da presença de furca, da mobilidade, da colaboração do paciente e da ausência de fraturas ou perfurações.
Nem toda bolsa profunda é periodontal. Nem toda radiolucidez é endodôntica.
Esse é o ponto que precisa ficar marcado no aluno.
Uma bolsa profunda isolada pode ser:
drenagem de abscesso endodôntico;
fratura vertical;
perfuração;
reabsorção externa;
lesão periodontal localizada;
lesão combinada verdadeira.
Por outro lado, uma radiolucidez periapical em um paciente periodontal não significa, automaticamente, que o dente deve ser tratado endodonticamente.
O diagnóstico correto exige cruzar três eixos:
Eixo | Pergunta clínica |
Pulpar | A polpa está vital, inflamada ou necrosada? |
Periodontal | Existe perda de inserção verdadeira? |
Estrutural | Existe fratura, perfuração, reabsorção ou iatrogenia? |
A literatura contemporânea reforça que a presença de dano radicular muda drasticamente o prognóstico e deve ser investigada antes de se propor uma sequência terapêutica.
Lesão de furca sem bolsa periodontal pode ser endodôntica
Em molares, canais acessórios na região de furca podem permitir que uma infecção endodôntica gere imagem radiolúcida na furca.
Isso é extremamente importante porque muitos clínicos interpretam automaticamente uma lesão de furca como problema periodontal.
Mas, quando não há bolsa periodontal verdadeira e a polpa está necrosada, a origem pode ser endodôntica.
O artigo de Ricucci e Siqueira sobre canais laterais e ramificações apicais discute a importância histopatológica desses tecidos em diferentes condições clínicas e sua resposta aos procedimentos endodônticos.
Periodontite pode necrosar a polpa?
Sim, mas isso não é automático.
A doença periodontal pode afetar a polpa, especialmente quando a perda periodontal atinge regiões apicais ou quando há perda de cobertura cementária com exposição de túbulos dentinários.
Entretanto, a presença de periodontite não significa que a polpa esteja necrosada.
Um estudo histológico de Ricucci e colaboradores observou que a resposta pulpar se torna mais significativa quando há perda de cobertura cementária ou quando a bolsa periodontal alcança a região apical; em dentes multirradiculares, a resposta pode variar conforme a raiz envolvida.
Isso reforça uma conduta essencial:
Não trate canal em dente periodontal sem demonstrar comprometimento pulpar.
Sequência de decisão clínica
Algoritmo EndoToday para lesões endo-periodontais
Passo 1 — Teste a polpa
Vitalidade presente?
Resposta exacerbada?
Ausência de resposta?
Comparação com dentes vizinhos?
Passo 2 — Sonde o periodonto
Bolsa isolada?
Bolsa generalizada?
Sangramento?
Supuração?
Furca?
Recessão?
Mobilidade?
Passo 3 — Interprete a radiografia
Lesão apical?
Lesão lateral?
Furca?
Defeito vertical?
Tratamento endodôntico prévio?
Pino?
Perfuração?
Reabsorção?
Passo 4 — Procure dano estrutural
Trinca?
Fratura vertical?
Perfuração?
Reabsorção?
Comunicação iatrogênica?
Passo 5 — Defina a origem dominante
Endodôntica?
Periodontal?
Combinada?
Estrutural?
Passo 6 — Trate na sequência correta
Endodôntica primária: endodontia primeiro.
Periodontal primária: periodontia primeiro.
Combinada: endodontia + periodontia, com reavaliação.
Lesão com fratura vertical extensa: discutir prognóstico e possível exodontia.
Tabela prática para diagnóstico diferencial
Achado clínico | Sugere mais origem endodôntica | Sugere mais origem periodontal |
Teste pulpar | Negativo | Positivo ou normal |
Bolsa periodontal | Estreita, isolada, drenante | Ampla, múltipla, associada a placa/cálculo |
Radiografia | Lesão apical/lateral relacionada ao ápice ou canal lateral | Perda óssea marginal/vertical generalizada ou localizada |
Mobilidade | Pode ocorrer por inflamação aguda | Relacionada à perda de suporte |
Furca | Pode ocorrer por canais acessórios | Pode ocorrer por periodontite avançada |
Fístula | Pode rastrear até o ápice | Pode estar associada a abscesso periodontal |
Prognóstico | Melhor se não houver dano periodontal real | Depende da perda de inserção e controle periodontal |
Tratamento: o que fazer primeiro?
A sequência depende da origem
A literatura recomenda uma abordagem racional baseada no diagnóstico etiológico, evitando tratamentos simultâneos desnecessários ou mal sequenciados. Abbott e Salgado destacam que a terminologia inconsistente dificultou por anos a conduta clínica, propondo uma classificação simples para orientar o manejo de doenças endodônticas e periodontais concomitantes.
Quando tratar Endodontia primeiro?
polpa necrosada;
lesão periapical;
fístula rastreando ao ápice;
bolsa estreita de drenagem;
lesão de furca sem perda periodontal verdadeira;
abscesso de origem endodôntica.
Quando tratar Periodontia primeiro?
polpa vital;
periodontite evidente;
múltiplas bolsas;
perda óssea marginal;
placa/cálculo;
ausência de sinais de necrose pulpar.
Quando tratar as duas especialidades?
necrose pulpar + perda periodontal verdadeira;
lesão combinada;
persistência de bolsa após endodontia;
envolvimento de furca com componente periodontal;
paciente com periodontite ativa e infecção endodôntica simultânea.
O prognóstico é periodontal, endodôntico ou estrutural?
Uma lesão endodôntica primária costuma ter bom prognóstico após tratamento endodôntico adequado.
Mas uma lesão combinada verdadeira depende muito mais do periodonto.
E uma lesão associada a fratura vertical, perfuração extensa ou reabsorção avançada pode ter prognóstico desfavorável, mesmo que a Endodontia seja tecnicamente bem executada.
Rotstein e Simon enfatizam que diagnóstico, prognóstico e decisão terapêutica em lesões combinadas dependem de uma análise integrada das vias de comunicação, da origem da infecção e da extensão do comprometimento periodontal.
O diagnóstico endo-periodontal não começa pela broca. Começa pela pergunta certa.
Antes de acessar o canal, raspar uma bolsa ou indicar extração, o clínico precisa definir:
Estou diante de uma infecção endodôntica que parece periodontal, de uma periodontite que ameaça a polpa, ou de uma lesão combinada verdadeira?
Esse raciocínio muda tudo.
Muda a sequência.
Muda o prognóstico.
Muda a conversa com o paciente.
E muda a previsibilidade do tratamento.
Lesão endo-periodontal é diagnóstico de integração, não de pressa
As lesões endo-periodontais mostram por que a Endodontia não pode ser ensinada como uma sequência mecânica de procedimentos.
A polpa e o periodonto são sistemas biologicamente conectados.
Por isso, o diagnóstico deve integrar testes pulpares, sondagem periodontal, radiografia, avaliação estrutural e história clínica.
A classificação clássica de Simon, Glick e Frank continua útil para ensinar origem etiológica. A classificação contemporânea de 2017/2018 adiciona uma visão mais prognóstica, especialmente ao considerar dano radicular e presença de periodontite.
Na prática, a melhor conduta nasce de uma frase simples:
Não trate a imagem. Trate a origem da lesão.
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Trincas dentárias; - em breve
Lesões endo-periodontais
Diagnóstico Endodôntico: 10 perguntas que mais confundem a interpretação clínica
O que é uma lesão endo-periodontal?
É uma condição em que há comunicação patológica entre os tecidos pulpares e periodontais de um dente, podendo ter origem endodôntica, periodontal ou combinada.
Como diferenciar lesão endodôntica de lesão periodontal?
A diferenciação depende da integração entre testes pulpares, sondagem periodontal, radiografia, rastreamento de fístula e avaliação de fatores estruturais como fraturas, perfurações e reabsorções.
Toda bolsa periodontal profunda indica periodontite?
Não. Uma bolsa profunda, estreita e isolada pode representar drenagem de uma infecção endodôntica ou indicar fratura/perfuração. A interpretação depende do teste pulpar e do padrão periodontal.
Quando tratar o canal primeiro?
O tratamento endodôntico deve ser priorizado quando há necrose pulpar, lesão periapical, fístula rastreando ao ápice ou bolsa estreita compatível com drenagem endodôntica.
Quando o prognóstico é ruim?
O prognóstico tende a ser pior quando há fratura vertical, perfuração extensa, reabsorção avançada, periodontite severa, envolvimento de furca avançado, mobilidade importante ou baixa colaboração do paciente.
Referências principais
Simon JHS, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. Journal of Periodontology. 1972;43(4):202-208.
Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions: periodontal abscesses, necrotizing periodontal diseases and endo-periodontal lesions. Journal of Periodontology. 2018;89(Suppl 1):S85-S102.
Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45(Suppl 20):S162-S170.
Rotstein I, Simon JHS. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontology 2000. 2004;34:165-203.
Abbott PV, Salgado JC. Strategies for the endodontic management of concurrent endodontic and periodontal diseases. Australian Dental Journal. 2009;54(Suppl 1):S70-S85.
Ricucci D, Siqueira JF Jr. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures. Journal of Endodontics. 2010.
Ricucci D, Siqueira JF Jr, Loghin S, Berman LH. Pulp response to periodontal disease. Journal of Endodontics.2021.
American Association of Endodontists. Endodontic-periodontic lesions: clinical resources and review.
Sobre o autor
Prof. Dr. Marco Aurélio Gagliardi Borges é cirurgião-dentista, especialista, mestre e doutor em Endodontia. Professor de pós-graduação e autor da EndoToday, atua na interface entre prática clínica, ensino e produção de conteúdo técnico-científico, com foco em diagnóstico, tomada de decisão e Endodontia baseada em evidências. Seus artigos buscam traduzir a literatura científica em conteúdo aplicável, claro e clinicamente relevante para cirurgiões-dentistas em diferentes níveis de formação. Saiba mais sobre o autor: quem somos.
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