Puff apical: erro, acidente ou achado radiográfico?
O puff apical corresponde à presença radiográfica de cimento endodôntico além do limite apical. Ele demonstra que material ultrapassou o sistema de canais, mas não comprova patência, limpeza, desinfecção, preenchimento tridimensional ou maior qualidade da obturação. Muitas pequenas extrusões permanecem assintomáticas e podem coexistir com cicatrização periapical, enquanto evidência agregada sugere que a extrusão pode contribuir para pior prognóstico em determinados contextos. Quantidade, material, diagnóstico, proximidade de estruturas anatômicas, sintomas e evolução clínica devem orientar a interpretação. O objetivo técnico não é produzir um puff, mas controlar o limite apical e manter o material obturador dentro do sistema de canais.
Um puff apical é a extrusão de cimento endodôntico além do forame apical. Sua presença não significa automaticamente sucesso nem fracasso. Pequenas extrusões podem permanecer assintomáticas e acompanhar cicatrização, mas estudos também associam a extrusão a maior risco de dor ou não cicatrização em determinados contextos. O objetivo do tratamento é controlar o limite apical e evitar extrusão desnecessária. A conduta diante de um puff depende da quantidade e localização do material, do cimento utilizado, dos sintomas, da proximidade de estruturas como o canal mandibular e da evolução no acompanhamento.
Puff apical é sinal de uma obturação excelente?
A radiografia final aparece na tela.
O canal está:
preenchido;
aparentemente homogêneo;
próximo ao término radicular.
E existe uma pequena nuvem radiopaca além do ápice.
Alguém comenta:
“Olha o puff. O cimento chegou em toda a anatomia.”
Outro interpreta:
“Passou do ápice. O tratamento deu errado.”
As duas conclusões são excessivamente simples.
O puff demonstra uma coisa objetiva:
material obturador ultrapassou o limite do sistema de canais e alcançou os tecidos periapicais.
A partir daí, quase tudo precisa de contexto.
O que você vai aprender
Pergunta | Resposta central |
O que é puff apical? | Extrusão de cimento além do limite apical |
Puff demonstra patência? | Não |
Demonstra desinfecção? | Não |
Demonstra preenchimento tridimensional? | Não |
É sempre um erro técnico? | É perda de contenção apical, mas a consequência clínica varia |
Causa sempre dor? | Não |
Causa sempre fracasso? | Não |
Pode aumentar risco de não cicatrização? | Sim, segundo evidência agregada |
Biocerâmico pode extravasar? | Sim |
Biocompatibilidade torna a extrusão desejável? | Não |
AH Plus extruído impede sempre cicatrização? | Não |
O material precisa desaparecer para a lesão cicatrizar? | Não necessariamente |
Puff próximo ao nervo alveolar inferior preocupa? | Muito |
Puff no seio maxilar pode ser relevante? | Sim |
O objetivo deve ser produzir puff? | Não |
Primeiro: puff não é sinônimo de sobreobturação completa
Precisamos separar algumas situações.
Extrusão de cimento
O núcleo principal de guta-percha permanece dentro do limite planejado, mas uma quantidade de cimento atravessa o forame.
É o cenário frequentemente chamado:
sealer puff.
Sobre-extensão da obturação
Parte do material obturador, inclusive guta-percha, ultrapassa o limite apical.
Aqui o problema não é apenas:
cimento fluindo pelo forame.
Existe:
extensão excessiva do núcleo obturador.
Obturação curta
O material termina significativamente aquém da região apical biologicamente relevante.
Portanto:
curto, adequado e extruído são problemas diferentes.
Não devem ser colocados na mesma categoria.
Um puff mostra que o cimento encontrou uma saída
Essa saída pode ser:
forame principal;
forame lateral;
ramificação;
reabsorção;
comunicação iatrogênica.
O que ele não mostra é:
por que conseguiu chegar até ali.
Pode ter ocorrido por:
alto fluxo;
grande volume de cimento;
pressão de inserção;
forame amplo;
reabsorção;
perda de constrição;
cone inadequado;
sobreinstrumentação.
Portanto:
a imagem final não revela automaticamente o mecanismo.
Puff não comprova patência
Este mito precisa desaparecer.
Se observamos cimento além do ápice, não podemos afirmar:
“Minha lima passou e manteve patência.”
A extrusão apenas demonstra que:
o cimento atravessou alguma comunicação.
Uma comunicação apical pode existir mesmo sem:
lima atravessar;
patência mecânica intencional.
Logo:
PUFF ≠ PATÊNCIA.
Puff também não comprova irrigação eficiente
Outro raciocínio frequente:
“Se o cimento conseguiu sair, o irrigante também chegou e limpou tudo.”
Não podemos afirmar isso.
Fluxo de cimento durante obturação e comportamento de uma solução irrigadora durante preparo são:
fenômenos físicos diferentes.
O cimento possui:
viscosidade;
pressão;
tempo;
dinâmica
diferentes do irrigante.
Portanto:
PUFF ≠ DESINFECÇÃO.
Puff não comprova preenchimento tridimensional
Uma pequena massa extruída pode coexistir com:
istmo vazio;
canal lateral não preenchido;
área oval ocupada apenas parcialmente;
gap interfacial.
Logo:
material além do ápice não demonstra que material ocupou toda a anatomia antes dele.
Esse é um erro lógico importante.
Em outras palavras: passar além não prova preencher antes
Essa frase merece destaque:
O cimento atravessar o forame não demonstra que o sistema acima dele esteja perfeitamente preenchido.
É possível produzir:
PUFF
VAZIOS
no mesmo tratamento.
Por que o puff ficou associado a “boa Endodontia”?
Porque é visualmente impressionante.
A radiografia mostra:
canal obturado;
pequenas ramificações;
cimento apical.
Isso cria uma sensação de:
preenchimento completo.
Mas estamos novamente diante do mesmo problema discutido nos canais laterais:
radiopacidade não é sinônimo de controle microbiológico.
O puff é um achado radiográfico. Mas é também uma extrusão real.
Não devemos ir para o outro extremo.
Dizer:
“É só uma imagem.”
seria incorreto.
Existe material:
fora do sistema de canais.
Logo:
entrou em contato com tecido vivo;
ultrapassou a região que pretendíamos controlar;
pode produzir resposta inflamatória.
Portanto:
é um achado radiográfico com significado biológico potencial.
Tecnicamente, o objetivo continua sendo contenção
A obturação deveria terminar dentro dos limites planejados.
Isso vale para:
resina epóxi;
silicato de cálcio;
qualquer outro cimento.
O objetivo não é:
empurrar material para o periodonto para “selar por fora”.
A Endodontia não deveria depender de extrusão para funcionar.
A biocompatibilidade modificou perigosamente essa percepção
Com a popularização dos cimentos hidráulicos de silicato de cálcio, surgiu uma frase comum:
“Pode extravasar porque é biocerâmico.”
Essa conclusão está errada.
Um material apresentar:
melhor viabilidade celular;
menor citotoxicidade;
liberação de cálcio;
potencial bioativo
não significa:
que sua localização ideal seja fora do canal.
Biocompatível não significa indicado para extrusão
Esse princípio deveria ser simples.
Pense em uma sutura biocompatível.
Isso não significa que:
devamos deixá-la aleatoriamente dentro de qualquer tecido.
Da mesma maneira:
um cimento tolerado pelos tecidos continua sendo um cimento destinado à obturação do canal.
Então puff deve ser classificado como erro?
Aqui vale nuance.
Do ponto de vista do objetivo técnico:
não queremos extrusão.
Portanto, há perda de controle sobre:
quantidade;
limite;
contenção.
Mas chamar toda pequena extrusão assintomática de:
“erro grave”
também não representa adequadamente sua consequência clínica.
Talvez a formulação mais precisa seja:
puff é uma intercorrência técnica de gravidade clínica variável.
E não uma meta técnica
Esse ponto é fundamental.
Se não ocorrer puff:
não faltou nada na obturação por causa disso.
Se ocorrer:
não ganhamos automaticamente qualidade.
Portanto:
não devemos tentar produzi-lo.
O que a melhor evidência diz sobre prognóstico?
Uma revisão sistemática com meta-análise de Aminoshariae e Kulild avaliou o efeito da extrusão do cimento sobre o resultado endodôntico.
Foram incluídos seis estudos.
A síntese encontrou:
RR = 1,32 para não cicatrização associado à extrusão.
Em outras palavras:
houve aproximadamente:
32% maior risco relativo de desfecho de não cicatrização nos casos com cimento extruído.
A certeza foi classificada como moderada.
Isso merece atenção
Não podemos, portanto, afirmar:
“extrusão não altera prognóstico.”
Existe evidência sugerindo que:
pode contribuir para pior resultado.
Mas há outro cuidado metodológico importante.
Associação não significa que todo puff causará fracasso
Mesmo com RR 1,32:
muitos dentes com cimento extruído:
cicatrizam normalmente.
Um aumento relativo de risco não significa:
destino inevitável.
O risco absoluto depende do:
risco basal;
diagnóstico;
tratamento;
material;
acompanhamento.
E estudos individuais encontram resultados diferentes
O próprio artigo histórico do EndoToday baseou-se em um estudo retrospectivo comparando dentes com periodontite apical:
com extrusão de AH Plus;
sem extrusão.
Os resultados favoráveis foram:
88,4% com extrusão
versus
85,0% sem extrusão.
Sem diferença estatisticamente significativa. Endotoday
Esses números não significam que puff melhorou o resultado
Seria incorreto olhar:
88,4 > 85
e concluir:
“extrusão foi benéfica.”
A diferença não foi significativa.
O estudo permite dizer:
naquela amostra, a extrusão de AH Plus não mostrou impacto detectável na cicatrização em um ano.
Não:
que deveríamos produzir extrusão.
Temos novamente o mesmo princípio estatístico dos artigos anteriores
Número maior ou menor
não é automaticamente:
efeito verdadeiro.
Precisamos olhar:
significância;
intervalo de confiança;
desenho;
tamanho da amostra;
possíveis confundidores.
Esse cuidado evita narrativas comerciais ou técnicas inadequadas.
Por que os estudos podem encontrar resultados diferentes?
Porque “extrusão” não é uma variável uniforme.
Pode variar em:
Quantidade
pequena;
moderada;
volumosa.
Material
resina epóxi;
silicato de cálcio;
outros.
Diagnóstico
polpa vital;
necrose;
periodontite apical.
Anatomia
ápice fechado;
forame amplo;
reabsorção.
Localização
espaço periapical;
canal mandibular;
seio maxilar.
Portanto:
um pequeno puff de 0,5 mm e uma grande massa dentro do canal mandibular não podem ser analisados como a mesma intercorrência.
Quantidade importa
É biologicamente plausível que:
mais material em tecido = maior desafio tecidual.
Maior volume significa potencialmente:
maior superfície de contato;
maior efeito químico;
maior pressão;
maior persistência.
Mas novamente:
não existe um volume radiográfico validado que separe puff “seguro” de puff “perigoso”.
Não existe um “puff permitido” em milímetros
Assim como não existe:
percentual mágico de cimento;
percentual mágico de vazio;
não existe:
“até X mm de extrusão é normal”.
A decisão precisa considerar:
contexto.
O material importa
Um cimento fresco não possui necessariamente o mesmo comportamento que o material:
após a presa.
Resinas epóxi podem apresentar:
citotoxicidade inicial;
componentes reativos.
Silicatos de cálcio frequentemente apresentam:
bom perfil de biocompatibilidade;
alcalinização;
liberação de cálcio.
Mas isso não significa:
ausência absoluta de reação inflamatória.
O tecido responde ao material como corpo estranho
Qualquer material colocado fora de seu espaço original pode induzir:
inflamação;
resposta macrofágica;
células gigantes;
encapsulamento;
reabsorção parcial;
persistência.
A magnitude depende de:
composição;
quantidade;
tempo;
hospedeiro.
Portanto:
“biocompatível” não significa “biologicamente invisível”.
O material precisa desaparecer para ocorrer cicatrização?
Não necessariamente.
Existem casos em que:
o cimento permanece radiograficamente visível enquanto a lesão periapical cicatriza.
Isso demonstra que:
reabsorção do sealer não é pré-requisito absoluto para reparo.
E também existem cimentos que diminuem radiograficamente
Alguns materiais extruídos podem:
fragmentar;
dissolver parcialmente;
perder radiopacidade;
sofrer fagocitose.
Mas:
desaparecer na radiografia não significa necessariamente que todo o material foi biologicamente reabsorvido de forma completa.
Mais uma vez:
radiografia tem limites.
Cimentos hidráulicos podem apresentar comportamento distinto
Alguns silicatos de cálcio podem sofrer:
alterações superficiais;
dissolução;
precipitação mineral.
Isso torna o destino do material extruído:
produto-específico.
Não deveríamos ensinar:
“todo biocerâmico será reabsorvido.”
Essa afirmação não é sustentada.
Puff e dor pós-operatória: existe relação?
Pode existir.
Material além do forame entra em contato com tecidos:
inflamados;
vascularizados;
inervados.
Consequentemente, existe plausibilidade para:
dor pós-operatória.
Mas os estudos não apresentam resultados uniformes.
O grande RCT multicêntrico de 2025 trouxe dados muito úteis
Foram avaliados:
564 dentes.
Compararam:
um cimento de silicato de cálcio;
AH Plus.
Extrusão ocorreu em:
44,1% dos casos.
Foi mais frequente com o silicato de cálcio testado:
50,2%
versus
37,1% com AH Plus.
Observe como extrusão pode ser frequente sem representar automaticamente desastre
Quase metade dos casos apresentava cimento além do limite.
Isso por si só demonstra que:
extrusão e fracasso não são equivalentes.
Mas o mesmo estudo encontrou relação entre:
tipo de cimento;
extrusão;
periodontite apical;
e dor em determinados modelos.
Portanto:
também não podemos considerá-la totalmente irrelevante.
AH Plus apresentou mais dor inicial naquele estudo
Em 24 horas:
a incidência de dor foi:
46,7% — AH Plus
versus
38,4% — silicato de cálcio.
O grupo AH Plus também mostrou:
maior intensidade média de dor em 24 h.
Mas em:
48 h;
72 h;
as diferenças diminuíram.
Isso mostra como “extrusão = dor” é simplista
O grupo com maior taxa de extrusão:
não foi o grupo com maior dor inicial.
Isso indica interação entre:
material;
diagnóstico;
tecido;
extrusão.
Logo:
a presença de cimento fora do ápice não é a única variável.
O próximo artigo será dedicado exatamente a essa questão.
O diagnóstico pulpar e periapical importa
Extrusão em um dente com:
polpa vital e periodonto saudável
não ocorre no mesmo cenário biológico que:
necrose + periodontite apical.
No segundo:
o tecido já apresenta:
inflamação;
resposta imune;
alteração óssea.
A resposta a um material adicional pode ser diferente.
E existe outra diferença: infecção
O cimento pode ser extruído:
depois de um sistema adequadamente desinfectado.
Ou em um caso com:
infecção persistente.
Se o tratamento falha posteriormente:
não é simples determinar:
quanto foi causado pelo cimento e quanto pela microbiologia.
Esse é um dos motivos pelos quais estudos clínicos apresentam resultados heterogêneos.
O puff pode impedir o “selamento biológico”?
O que podemos dizer com maior precisão?
Material além do forame pode:
ocupar o espaço periapical;
alterar a interface de reparo;
provocar resposta inflamatória;
interferir localmente na organização dos tecidos.
Mas dentes com material extruído podem:
apresentar cicatrização periapical.
E infiltração coronária?
A reinfecção coronária é problemática porque:
reintroduz microrganismos no sistema de canais.
Se existem:
gaps;
espaços;
trajetórias;
eles podem permitir progressão apical.
Mas o puff:
não é necessariamente a via causal dessa comunicação.
O problema primário é:
reinfecção coronária + comunicação pelo sistema.
Não simplesmente:
presença de cimento além do ápice.
Puff não funciona como “rolha externa”
Essa é outra ideia que deveríamos evitar.
Não há fundamento para imaginar que:
cimento extruído forme uma barreira periapical adicional benéfica.
O selamento desejável deve ocorrer:
dentro do sistema de canais.
Não fora dele.
O risco muda radicalmente perto do canal mandibular
Aqui deixamos de discutir apenas:
cicatrização;
dor leve.
Extrusão próxima ao:
nervo alveolar inferior
pode produzir complicações graves.
Mecanismos possíveis incluem:
compressão;
trauma mecânico;
toxicidade química;
inflamação neural.
Os sintomas podem incluir
dormência;
parestesia;
queimação;
dor neuropática;
alteração de sensibilidade;
anestesia.
Nessa situação:
não estamos diante de um puff banal.
Estamos diante de:
potencial lesão neurológica.
Início imediato de alteração sensitiva é sinal de alerta
Se, após tratamento de:
pré-molar inferior;
molar inferior
próximo ao canal mandibular, o paciente relata:
dormência;
formigamento;
sensação de choque;
anestesia;
é necessária:
avaliação imediata.
Aqui esperar passivamente pode ser inadequado
Casos de material dentro ou em contato com o canal mandibular podem exigir:
imagem tridimensional;
avaliação especializada;
intervenção precoce em situações selecionadas.
Relatos descrevem:
sequelas neurológicas potencialmente irreversíveis.
Portanto:
anatomia muda completamente a gravidade da extrusão.
Isso reforça a importância do CBCT em situações específicas
Não utilizamos CBCT para:
todo pequeno puff.
Mas se existe suspeita de:
contato com canal mandibular;
grande extrusão;
sintomas neurossensoriais;
a imagem tridimensional pode ser decisiva para:
localização e planejamento.
Na maxila, o seio também merece atenção
Raízes de:
pré-molares;
molares superiores
podem estar próximas do:
seio maxilar.
Material obturador pode eventualmente penetrar no seio.
A consequência não é obrigatoriamente sinusite
Pequenas extrusões podem permanecer:
assintomáticas.
Mas materiais no seio podem associar-se a:
reação de corpo estranho;
inflamação sinusal;
sinusite odontogênica;
complicações infecciosas em casos específicos.
Portanto:
“puff no seio” também não deve ser banalizado.
Quanto mais próxima uma estrutura nobre, menor nossa tolerância à extrusão
Esse princípio é simples e útil.
Ápice afastado de estruturas críticas
Pequena extrusão assintomática:
frequentemente acompanhamento.
Ápice próximo ao nervo
A mesma quantidade:
pode representar risco completamente diferente.
Portanto:
quantidade não pode ser interpretada sem localização.
Por que cimentos extravasam?
1. Excesso de cimento
Quanto mais material colocamos:
maior a quantidade disponível para sair.
2. Alto fluxo
Pode facilitar:
irregularidades;
canais laterais;
mas também:
extrusão.
3. Forame amplo
Menor contenção apical.
4. Reabsorção apical
A anatomia pode perder:
uma constrição previsível.
5. Sobreinstrumentação
Pode aumentar:
diâmetro foraminal;
perda de resistência apical.
6. Cone inadequado
Se não existe controle apical suficiente:
o cimento pode:
deslocar-se com maior facilidade.
7. Pressão excessiva
Inserção ativa e grandes volumes podem gerar:
pressão hidráulica.
Cone único não significa injetar cimento até o ápice
Essa é uma técnica contemporânea muito usada.
Mas seu sucesso não depende de:
preencher o canal inteiro previamente com sealer.
O objetivo é:
quantidade controlada;
distribuição adequada;
cone corretamente selecionado.
Quanto maior a massa, maior o risco de extrusão
Especialmente em:
ápices amplos;
reabsorções;
ausência de stop apical;
anatomias muito permeáveis.
Isso conecta diretamente este artigo ao anterior:
mais cimento não significa melhor selamento.
Também pode significar:
mais oportunidade de perder controle apical.
Tug-back não protege automaticamente contra puff
Mesmo um cone com resistência à remoção:
não garante selamento circunferencial apical.
O cimento pode encontrar:
espaços laterais;
forames;
irregularidades.
Logo:
tug-back ≠ barreira absoluta contra extrusão.
E matched taper?
Também não garante contenção perfeita.
Como já discutimos:
lima nominal
≠
canal real
≠
cone real.
Por isso:
controle apical continua sendo multifatorial.
Puff em canal lateral é diferente de puff no forame principal?
Pode ser.
Uma pequena ramificação lateral preenchida até o periodonto pode aparecer como:
pequena extrusão lateral.
Do ponto de vista radiográfico:
pode parecer impressionante.
Mas continua valendo:
material saiu do sistema de canais.
A relevância dependerá da:
quantidade;
região;
sintomas;
resposta tecidual.
Não devemos chamar toda ramificação preenchida de extrusão problemática
Esse cuidado também é necessário.
Se material ocupa:
um canal lateral anatômico
mas permanece essencialmente dentro do trajeto anatômico:
isso é diferente de:
massa livre disseminada no tecido periapical.
A radiografia 2D pode dificultar essa distinção.
O puff radiográfico também possui limitações dimensionais
A imagem mostra:
radiopacidade;
projeção.
Não mostra perfeitamente:
volume;
profundidade;
relação tridimensional.
Um pequeno foco pode estar:
vestibular;
lingual;
superposto.
Portanto:
decisões importantes não deveriam basear-se apenas no tamanho aparente em uma única projeção.
E o paciente assintomático com pequeno puff?
Na maioria dos casos sem:
dor persistente;
alteração neurossensorial;
estrutura anatômica crítica envolvida;
sinal de infecção progressiva,
a conduta racional tende a ser:
acompanhamento.
Não existe indicação automática de:
cirurgia;
retratamento;
remoção do material.
Tentar remover imediatamente um pequeno puff pode causar mais dano
Para removê-lo poderíamos precisar de:
cirurgia;
osteotomia;
manipulação periapical.
Isso introduz:
novo dano cirúrgico.
Portanto:
a simples presença radiográfica não justifica automaticamente intervenção.
A decisão é risco-benefício
Pergunte:
Há sintomas?
O material está próximo de estrutura crítica?
A lesão está cicatrizando?
O paciente apresenta alteração neurossensorial?
A quantidade é pequena ou extensa?
Existe comprometimento sinusal?
O tratamento como um todo está adequado?
Só depois:
decida.
Quando acompanhar
Pequena extrusão
paciente assintomático
ausência de estrutura crítica comprometida
evolução periapical favorável
→ acompanhamento clínico e radiográfico.
Quando aumentar a vigilância
Extrusão maior
periodontite apical
sintomas persistentes
→ acompanhamento mais atento e investigação.
Quando agir rapidamente
Alteração neurossensorial
ou
material no canal mandibular
ou
quadro sinusal importante
ou
dor progressiva atípica
→ avaliação imediata e eventual encaminhamento especializado.
O fato de ser “biocerâmico” não modifica essa hierarquia
Isso é importante.
Se há:
parestesia após extrusão
não devemos tranquilizar o paciente apenas porque:
“o material é biocompatível.”
A anatomia e a sintomatologia têm prioridade.
Da mesma forma, AH Plus extruído não significa cirurgia automática
Muitos casos:
permanecem assintomáticos;
cicatrizam.
Portanto:
classe do cimento não substitui avaliação clínica.
Matriz EndoToday — o que o puff demonstra
Puff demonstra | Puff NÃO demonstra |
Material ultrapassou uma comunicação apical/lateral | Desinfecção completa |
Houve perda de contenção do cimento | Patência |
Existe contato com tecido periapical | Maior sucesso |
O material possui capacidade de fluxo | Preenchimento de toda anatomia |
Pode exigir acompanhamento | Fracasso inevitável |
Pode produzir resposta tecidual | Necessidade automática de intervenção |
Matriz EndoToday — nível de preocupação
Situação | Interpretação |
Puff pequeno, assintomático | Geralmente acompanhar |
Puff pequeno + cicatrização | Favorável |
Puff grande | Maior vigilância |
Puff + dor persistente | Investigar |
Puff + lesão aumentando | Investigar causa do fracasso |
Puff próximo ao canal mandibular | Alta atenção |
Puff + parestesia | Urgência diagnóstica |
Material dentro do canal mandibular | Situação potencialmente grave |
Material no seio + sintomas sinusais | Avaliação específica |
Puff de biocerâmico | Não é automaticamente seguro |
Puff de AH Plus | Não é automaticamente fracasso |
Matriz de decisão clínica EndoToday
CENÁRIO 1 — Puff pequeno + paciente assintomático
Obturação dentro de limite aceitável
pequena quantidade de cimento além do ápice.
Conduta:
acompanhar.
Não indicar automaticamente:
retratamento ou cirurgia.
CENÁRIO 2 — Puff + periodontite apical prévia
Conduta:
acompanhar a:
lesão;
sintomas;
evolução.
Não interpretar:
a extrusão como sinal de:
“desinfecção suficiente”.
CENÁRIO 3 — Puff volumoso
Aumentar atenção para:
dor;
inflamação;
estruturas anatômicas;
persistência.
CENÁRIO 4 — Puff próximo ao canal mandibular, sem sintomas
Considerar:
relação anatômica precisa.
Dependendo do aspecto:
imagem tridimensional pode ser necessária.
CENÁRIO 5 — Puff + parestesia imediata
Conduta:
não apenas observar.
Avaliação diagnóstica imediata.
Considerar:
CBCT;
encaminhamento;
avaliação cirúrgica/especializada.
CENÁRIO 6 — Material no seio maxilar sem sintomas
Avaliar:
quantidade;
localização;
evolução.
Acompanhamento pode ser suficiente em casos selecionados.
CENÁRIO 7 — Material no seio + sintomas sinusais
Investigar:
possível sinusite odontogênica / corpo estranho.
Abordagem multidisciplinar pode ser necessária.
O que a evidência NÃO permite afirmar
“Puff é sinal de excelente Endodontia”
Não.
“Puff demonstra patência”
Não.
“Puff demonstra irrigação eficiente”
Não.
“Puff significa preenchimento tridimensional”
Não.
“Todo puff causa fracasso”
Não.
“Puff nunca afeta prognóstico”
Também não.
A meta-análise sugere maior risco de não cicatrização.
“Biocerâmico pode extravasar sem preocupação”
Não.
“AH Plus extruído impede cicatrização”
Não necessariamente.
“O cimento precisa desaparecer para o osso cicatrizar”
Não.
“Mais puff significa mais bioatividade”
Não.
“Um pequeno puff sempre precisa de cirurgia”
Não.
“Parestesia após extrusão pode simplesmente ser observada”
Não como regra.
Pode representar lesão neural relevante e exige avaliação rápida.
Força da evidência — síntese EndoToday
Afirmação | Confiança |
Puff corresponde a cimento extruído além do limite | Alta |
Puff demonstra desinfecção | Não |
Puff demonstra patência | Não |
Pequenas extrusões podem cicatrizar | Alta |
Extrusão pode aumentar risco de não cicatrização | Evidência moderada |
Puff sempre causa fracasso | Não |
Extrusão pode contribuir para dor | Evidência clínica heterogênea |
Tipo de cimento influencia resposta inicial | Provável/produto-específico |
Silicatos podem extravasar com frequência | Demonstrado em alguns estudos |
Biocompatibilidade torna extrusão desejável | Não |
Material extruído precisa reabsorver para cicatrizar | Não |
Extrusão no canal mandibular pode causar dano neural grave | Alta relevância clínica |
Pequeno puff assintomático exige cirurgia | Não |
Controle apical continua sendo objetivo | Forte racional clínico |
O estudo multicêntrico de 2025 ensina algo especialmente importante
Mais de:
40% dos dentes apresentaram extrusão.
Apesar disso:
não houve uma epidemia de complicações graves.
Isso mostra que:
extrusão e dano clínico não são equivalentes.
Porém:
o estudo também identificou relações entre:
cimento;
extrusão;
diagnóstico;
e dor.
Logo:
extrusão não deve ser banalizada.
Essa posição intermediária é exatamente o que a evidência sustenta.
A meta-análise de prognóstico impede o outro extremo
Se ficássemos apenas com estudos individuais sem diferença significativa:
poderíamos concluir:
“puff não importa.”
Mas a síntese de evidências encontrou:
RR 1,32 para não cicatrização.
Isso indica que:
em nível populacional pode existir desvantagem.
Portanto:
uma intercorrência que muitas vezes evolui bem ainda pode aumentar risco.
Essas duas ideias coexistem.
Esse é um conceito epidemiológico importante
Um fator de risco:
não precisa causar o desfecho em todos os pacientes.
Fumar não causa doença em:
100% dos fumantes.
Mesmo assim:
é fator de risco.
Da mesma maneira:
extrusão não precisa produzir fracasso em todos os casos para ser clinicamente indesejável.
Portanto, não confunda “pode cicatrizar” com “devemos produzir”
Essa talvez seja a mensagem mais importante.
É correto dizer:
muitos casos com puff cicatrizam.
Não é correto concluir:
logo o puff é desejável.
A lógica correta é:
se ocorrer pequena extrusão, não entre em pânico; mas trabalhe para não produzi-la deliberadamente.
Puff é talvez o melhor exemplo da diferença entre consequência e objetivo
Consequência tolerável em alguns casos
Sim.
Objetivo terapêutico
Não.
Essa distinção resolve grande parte da controvérsia.
A técnica ideal controla material, não exibe material
Uma boa obturação deveria demonstrar:
extensão planejada;
densidade adequada;
controle apical;
cimento coerente;
ausência de grande extrusão.
Não precisamos:
“mostrar o cimento no periodonto”
para demonstrar qualidade.
E um caso sem puff não está incompleto
Essa ideia também merece destaque:
A ausência de puff não significa que faltou cimento.
Se o sistema está adequadamente obturado:
o melhor lugar para o cimento é dentro dele.
A frase central deste artigo
Puff apical não é troféu radiográfico nem sentença de fracasso. É uma extrusão que precisa ser interpretada.
E eu acrescentaria:
O objetivo é controle, não extrusão.
Implicação clínica
Diante de um puff apical:
Avalie se apenas cimento ou também guta-percha ultrapassou o limite.
Estime a quantidade extruída.
Identifique o material utilizado.
Reavalie o diagnóstico inicial.
Verifique a proximidade com estruturas nobres.
Pergunte sobre dor.
Investigue qualquer alteração neurossensorial.
Avalie sintomas sinusais quando pertinente.
Observe a evolução periapical.
Não intervenha apenas pela estética radiográfica quando o risco da intervenção for maior que o benefício.
A pergunta não é:
“Tem puff?”
Mas:
“Qual é a relevância biológica e anatômica deste puff neste paciente?”
Conclusão
Puff apical significa:
material obturador além do limite do sistema de canais.
Ele não demonstra:
melhor limpeza;
melhor irrigação;
patência;
melhor selamento;
preenchimento tridimensional;
maior sucesso.
Também não determina automaticamente:
fracasso.
Muitos dentes com pequenas extrusões:
permanecem assintomáticos;
demonstram cicatrização.
Entretanto:
extrusão não deveria ser considerada biologicamente neutra.
A melhor síntese disponível sugere associação com maior risco de não cicatrização, e situações envolvendo:
grandes volumes;
dor persistente;
nervo alveolar inferior;
seio maxilar
podem adquirir relevância muito maior.
Portanto:
puff é uma intercorrência técnica de consequência variável — não uma meta obturadora.
A técnica deve buscar:
COMPRIMENTO
CONTROLE APICAL
QUANTIDADE ADEQUADA DE CIMENTO
PREVENÇÃO DE EXTRUSÃO DESNECESSÁRIA.
Se a extrusão ocorrer:
interpretamos o paciente — não apenas a radiografia.
E isso abre a pergunta do próximo artigo:
Por que alguns pacientes sentem mais dor quando o cimento extravasa e outros não sentem absolutamente nada?
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Perguntas frequentes
O que é puff apical?
É a presença de cimento endodôntico além do limite apical do sistema de canais.
Puff apical significa boa obturação?
Não. Demonstra extrusão do material, não qualidade global da obturação.
Puff significa que o canal estava patente?
Não. O cimento pode atravessar o forame sem que isso demonstre patência mecânica intencional.
Puff significa que o irrigante chegou até o ápice?
Não. Fluxo do cimento e dinâmica da irrigação são fenômenos diferentes.
Puff significa que toda a anatomia foi preenchida?
Não. Podem coexistir extrusão apical e vazios ou regiões não preenchidas no interior do canal.
Um puff é sempre um erro?
Representa perda de contenção do cimento além do limite planejado, mas a consequência clínica varia. Pequenas extrusões podem permanecer assintomáticas.
Puff causa fracasso endodôntico?
Não necessariamente. Muitos casos cicatrizam, embora uma meta-análise tenha associado extrusão a maior risco de não cicatrização.
Quanto a extrusão aumenta o risco de não cicatrização?
Uma meta-análise de 2020 encontrou risco relativo de aproximadamente 1,32, ou 32% maior risco relativo de não cicatrização, embora causalidade definitiva ainda exija estudos melhores.
Puff causa dor?
Pode contribuir para dor, mas a associação não é consistente em todos os estudos e depende também do material, diagnóstico e condição periapical.
Cimento biocerâmico pode extravasar?
Sim. Alguns estudos clínicos encontraram inclusive taxas relativamente altas de extrusão com determinados silicatos de cálcio.
Cimento biocerâmico extruído é sempre seguro?
Não. Boa biocompatibilidade não torna extrusão desejável nem elimina riscos anatômicos.
AH Plus extruído impede cicatrização?
Não necessariamente. Estudos mostram muitos casos de cicatrização mesmo quando existe extrusão de AH Plus.
O cimento extruído precisa desaparecer para ocorrer cicatrização?
Não. A cicatrização periapical pode ocorrer mesmo com material ainda radiograficamente visível.
Todo cimento biocerâmico extruído será reabsorvido?
Não. O comportamento varia entre produtos e não existe garantia de desaparecimento completo.
Puff próximo ao nervo alveolar inferior é preocupante?
Sim. Extrusão próxima ou dentro do canal mandibular pode produzir lesão mecânica ou química do nervo e alterações neurossensoriais.
Dormência após tratamento endodôntico com extrusão deve ser apenas observada?
Não. Alteração neurossensorial após extrusão exige avaliação rápida, especialmente em dentes próximos ao canal mandibular.
Extrusão para o seio maxilar pode causar problemas?
Pode. Dependendo de quantidade, material e sintomas, pode associar-se a reação de corpo estranho e doença sinusal.
Um pequeno puff assintomático precisa ser removido?
Não automaticamente. A decisão depende de localização, material, sintomas, anatomia e acompanhamento.
Devemos tentar produzir puff?
Não. O objetivo técnico é manter o material obturador dentro do sistema de canais e controlar o limite apical.
Referências essenciais
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Shashirekha G, Jena A, Pattanaik S. Assessment of pain and dissolution of apically extruded sealers and their effect on the periradicular tissues. Journal of Conservative Dentistry. 2018. doi: 10.4103/JCD.JCD_224_18.
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Caso clínico — AH Plus extruído significa fracasso?
Radiografia pós-operatória:
Material radiopaco é observado além do limite apical após obturação com AH Plus.
A imagem demonstra:
extrusão do cimento.
Ela não demonstra:
desinfecção;
patência;
melhor preenchimento;
fracasso.
O caso deve ser acompanhado considerando:
sintomatologia;
condição periapical;
tamanho da extrusão;
relação com estruturas anatômicas;
evolução radiográfica.
No acompanhamento, caso haja:
ausência de sintomas;
regressão da radiolucidez;
reorganização óssea,
a presença persistente do cimento extruído:
não invalida a cicatrização.
Mensagem do caso
O sucesso é demonstrado pela resposta biológica do paciente — não pelo desaparecimento do puff.
Casos com cimento endodôntico AH Plus
Conclusões
A extrusão não intencional do cimento AH Plus não afetou a cicatrização do PA. No entanto, o tratamento endodôntico inicial mostrou melhor cicatrização do PA do que o retratamento não cirúrgico na presença da extrusão do cimento AH Plus. Os preditores de resultados analisados não tiveram efeito no resultado do tratamento.
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Sobre o autor
Prof. Dr. Marco Aurélio Gagliardi Borges é cirurgião-dentista, especialista, mestre e doutor em Endodontia. Professor de pós-graduação e autor da EndoToday, atua na interface entre prática clínica, ensino e produção de conteúdo técnico-científico, com foco em diagnóstico, tomada de decisão e Endodontia baseada em evidências. Seus artigos buscam traduzir a literatura científica em conteúdo aplicável, claro e clinicamente relevante para cirurgiões-dentistas em diferentes níveis de formação. Saiba mais sobre o autor: quem somos.
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Prof. Dr. Marco Aurélio G. Borges
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