Abertura coronária em retratamento endodôntico: acesso, remoção de materiais e prevenção de acidentes

A abertura coronária em retratamento endodôntico não é uma simples repetição da abertura inicial. O dente já foi acessado, desgastado, restaurado, obturado e, muitas vezes, reabilitado com pinos, núcleos, coroas ou restaurações extensas. Isso muda completamente o raciocínio clínico.

No tratamento inicial, o desafio é alcançar a câmara pulpar e localizar os canais. No retratamento, o desafio é ainda maior: reinterpretar uma anatomia que já foi modificada por outro procedimento.

O erro mais comum é tratar o retratamento como se fosse apenas “entrar de novo no canal”.

Não é.

No retratamento, o clínico precisa identificar o acesso anterior, avaliar o que foi preservado ou perdido, remover materiais restauradores ou obturadores com critério, localizar canais não tratados, corrigir possíveis desvios, reconhecer perfurações antigas e decidir até onde é seguro avançar.

A mensagem central deste artigo é:

No retratamento endodôntico, a abertura coronária não começa do zero. Ela começa sobre uma anatomia já modificada — e por isso exige mais diagnóstico, mais imagem e mais prudência.

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CBCT e checklist na abertura coronária: quando a imagem muda a decisão clínica Em breve

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Respostas rápidas sobre abertura coronária em retratamento

Pergunta	Resposta objetiva
A abertura em retratamento é igual à abertura inicial?	Não. No retratamento, a anatomia já pode estar modificada por desgaste prévio, restaurações, pinos, materiais obturadores, perfurações ou canais não tratados.
Qual é o maior risco no acesso de retratamento?	Perder a referência anatômica e agravar um erro pré-existente, como perfuração, desvio, degrau ou desgaste excessivo.
O acesso anterior deve ser seguido automaticamente?	Não. O acesso anterior deve ser analisado criticamente. Ele pode estar correto, insuficiente, desviado ou associado à causa da falha.
Quando suspeitar de canal não tratado?	Quando há lesão persistente, obturação aparentemente incompleta, anatomia sugestiva, molar superior sem MV2 tratado ou sintomas sem explicação evidente.
Quando pedir CBCT no retratamento?	Quando a radiografia não esclarece canais não tratados, perfurações, pinos, reabsorções, desvios, anatomia complexa ou relação com estruturas anatômicas.
O ultrassom é útil no retratamento?	Sim, especialmente para remover materiais, refinamento do acesso, localização de canais, remoção seletiva de dentina e abordagem de pinos ou calcificações.
Todo pino precisa ser removido?	Não. A remoção depende do diagnóstico, necessidade de acesso, risco de fratura, tipo de pino, prognóstico restaurador e objetivo do retratamento.
Qual é a principal regra no retratamento?	Não ampliar o erro anterior. Antes de remover mais estrutura, é preciso entender por que o tratamento falhou e qual caminho é seguro.

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Ponto-Chave Endotoday

No retratamento, a abertura coronária não é apenas acesso; é reorientação clínica dentro de uma anatomia já modificada.

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1. Por que o retratamento muda tudo?

O retratamento endodôntico é, por definição, uma intervenção sobre um sistema previamente tratado. Isso significa que o clínico não encontra a anatomia original intacta.

Ele encontra uma combinação de:

1. acesso coronário prévio;

2. desgaste dentinário já realizado;

3. material obturador;

4. cimento endodôntico;

5. restaurações;

6. núcleos;

7. pinos;

8. possíveis perfurações;

9. possíveis degraus;

10. canais não localizados;

11. canais parcialmente tratados;

12. calcificações secundárias;

13. alterações restauradoras;

14. perda de dentina pericervical;

15. contaminação coronária.

Por isso, a abertura no retratamento é uma etapa diagnóstica e corretiva.

Ela não serve apenas para “chegar aos canais”. Serve para descobrir o que foi feito, o que não foi feito, o que falhou e o que ainda pode ser recuperado com segurança.

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2. A pergunta certa antes da broca

No tratamento inicial, a pergunta central é:

Como acesso a câmara pulpar com segurança?

No retratamento, a pergunta precisa ser mais ampla:

Por que esse tratamento falhou e qual estrutura preciso remover para corrigir a causa sem piorar o prognóstico?

Essa diferença muda tudo.

Antes de iniciar a abertura, o clínico deve responder:

1. há lesão periapical persistente?

2. há sintomas?

3. o dente está restaurável?

4. existe infiltração coronária?

5. há coroa protética?

6. há pino ou núcleo?

7. existe canal não tratado?

8. há suspeita de MV2 perdido?

9. há obturação curta, longa ou deficiente?

10. há degrau ou transporte?

11. há suspeita de perfuração?

12. há fratura radicular?

13. há reabsorção?

14. o acesso anterior foi suficiente ou insuficiente?

15. a radiografia é suficiente?

16. a CBCT pode mudar minha conduta?

No retratamento, a broca não deve iniciar uma busca. Ela deve executar um plano.

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3. O acesso anterior é uma pista — não uma verdade

Um erro comum é seguir automaticamente a abertura antiga.

Mas o acesso anterior pode ter sido:

1. adequado;

2. insuficiente;

3. excessivo;

4. desviado;

5. mal posicionado;

6. guiado por uma coroa protética;

7. limitado por restauração;

8. responsável por canal não localizado;

9. associado a perfuração;

10. incapaz de permitir irrigação eficiente.

Portanto, o acesso antigo precisa ser interpretado.

Ele responde perguntas importantes:

1. o teto foi removido completamente?

2. o assoalho foi preservado?

3. os canais esperados foram localizados?

4. há desgaste em direção à furca?

5. há sinais de tentativa de localizar canal adicional?

6. a entrada dos instrumentos era passiva?

7. o acesso favorecia irrigação?

8. há material restaurador escondendo anatomia?

9. há restauração infiltrada?

10. existe risco de repetir o mesmo erro?

O acesso anterior deve ser respeitado quando foi bem planejado.

Mas deve ser corrigido quando ele é parte da falha.

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4. Diagnóstico da falha: o acesso deve responder à causa

Antes de remover material, é necessário entender a provável causa da falha endodôntica.

As principais possibilidades incluem:

Possível causa da falha	Como influencia a abertura
Canal não tratado	Exige acesso que permita leitura anatômica e busca metódica
MV2 perdido	Exige exposição da região mesiopalatina em molares superiores
Obturação deficiente	Exige acesso aos canais obturados para desobturação
Infiltração coronária	Pode exigir remoção de restauração ou coroa
Pino intrarradicular	Pode exigir remoção ou contorno estratégico
Perfuração	Exige diagnóstico, controle do acesso e possível reparo
Degrau ou transporte	Exige acesso que reduza interferências coronárias
Fratura radicular	Pode contraindicar retratamento
Reabsorção	Exige imagem tridimensional e planejamento específico
Persistência de biofilme	Exige melhora do acesso, irrigação e desinfecção

O retratamento não deve ser tratado como procedimento mecânico.

Ele é uma investigação clínica.

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5. Radiografia e CBCT: quando a imagem muda a decisão

A radiografia periapical continua sendo indispensável. Ela permite avaliar:

1. qualidade da obturação;

2. comprimento do material obturador;

3. presença de lesão periapical;

4. anatomia radicular;

5. pinos;

6. núcleos;

7. restaurações;

8. desvios;

9. reabsorções;

10. rarefações laterais;

11. suspeita de perfuração;

12. canais aparentemente não tratados.

Mas a radiografia tem limitações importantes no retratamento. Ela pode não revelar com clareza:

1. MV2 não tratado;

2. canais sobrepostos;

3. perfuração vestibular ou palatina;

4. fratura radicular;

5. reabsorção externa;

6. espessura dentinária remanescente;

7. relação entre pino e raiz;

8. direção real de um desvio;

9. anatomia complexa.

A CBCT pode ser indicada quando a informação tridimensional modifica a decisão clínica.

Pergunta decisiva:

Se eu tiver uma imagem tridimensional, ela pode mudar o acesso, a remoção de material, a busca por canais ou o prognóstico?

Se a resposta for sim, a CBCT se justifica.

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6. Restaurações e infiltração: remover ou manter?

No retratamento, a restauração coronária precisa ser avaliada com rigor.

Uma restauração infiltrada pode ser parte da causa da falha. Manter essa restauração durante o retratamento pode perpetuar contaminação.

A remoção deve ser considerada quando há:

1. infiltração marginal;

2. cárie secundária;

3. fratura restauradora;

4. falta de selamento;

5. dúvida sobre estrutura remanescente;

6. impossibilidade de isolamento;

7. necessidade de avaliar trinca;

8. acesso inadequado aos canais;

9. odor ou amolecimento;

10. restauração extensa que mascara anatomia.

Manter a restauração pode ser aceitável quando:

1. está bem adaptada;

2. não há infiltração evidente;

3. permite isolamento;

4. não interfere na direção do acesso;

5. permite selamento previsível;

6. não compromete a visualização.

A regra clínica é simples:

No retratamento, não se deve preservar uma restauração que preserva a infecção.

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7. Coroas protéticas no retratamento

Quando o dente possui coroa protética, a decisão se torna ainda mais complexa.

A coroa pode:

1. mascarar cárie;

2. esconder pinos;

3. alterar eixo de acesso;

4. dificultar isolamento;

5. dificultar selamento;

6. impedir avaliação de estrutura remanescente;

7. criar falsa referência anatômica.

A abertura através da coroa pode ser possível, mas não deve ser automática.

Deve-se considerar remoção quando:

1. a coroa está infiltrada;

2. há suspeita de cárie;

3. o isolamento é ruim;

4. o acesso será inseguro;

5. há necessidade de avaliar núcleo;

6. há suspeita de fratura;

7. a coroa já está comprometida;

8. a restauração final precisará ser refeita.

Essa decisão deve ser comunicada ao paciente.

No retratamento, muitas vezes o problema não é apenas endodôntico. É endodôntico-restaurador.

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8. Pinos e núcleos: o acesso pode virar remoção complexa

Pinos e núcleos mudam radicalmente o planejamento do acesso.

O pino pode bloquear a entrada do canal, esconder direção radicular, dificultar desobturação e aumentar o risco de perfuração ou fratura.

Antes de remover qualquer pino, avalie:

1. tipo de pino;

2. comprimento;

3. diâmetro;

4. material;

5. quantidade de dentina remanescente;

6. proximidade da curvatura;

7. relação com perfuração;

8. risco de fratura radicular;

9. necessidade real de remoção;

10. possibilidade de acessar canais sem removê-lo;

11. prognóstico restaurador;

12. valor estratégico do dente.

Nem todo pino deve ser removido.

Mas todo pino deve ser diagnosticado antes de ser tocado.

A remoção sem planejamento pode transformar um retratamento possível em um dente perdido.

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9. Remoção de material obturador: acesso antes da desobturação

A desobturação só deve começar quando o acesso permite controle.

Antes de remover guta-percha ou cimento, verifique:

1. teto completamente removido;

2. entrada dos canais visível;

3. trajetória dos instrumentos sem deflexão excessiva;

4. isolamento adequado;

5. irrigação disponível;

6. magnificação quando necessário;

7. ultrassom disponível;

8. comprimento estimado;

9. risco de perfuração;

10. suspeita de canal não tratado.

O erro é tentar compensar um acesso ruim com força dentro do canal.

Se a lima ou instrumento de retratamento entra muito defletido, o acesso está cobrando uma correção.

No retratamento, a desobturação segura começa com acesso bem interpretado.

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10. Canais não tratados: o que procurar?

Uma das principais razões para retratamento é a presença de canal não localizado no tratamento anterior.

Situações clássicas:

1. MV2 em molares superiores;

2. canal médio-mesial em molares inferiores;

3. segundo canal em incisivos inferiores;

4. dois canais em pré-molares superiores;

5. divisão canalicular em pré-molares inferiores;

6. canais distais adicionais em molares inferiores;

7. canais palatinos adicionais em anatomias raras;

8. sistemas canaliculares achatados;

9. istmos não tratados.

A abertura deve permitir leitura anatômica do assoalho e busca racional.

A pergunta correta não é:

Qual canal está faltando?

A pergunta correta é:

Qual canal este grupo dental poderia ter e que o tratamento anterior não mostrou?

Esse raciocínio muda o retratamento.

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11. Magnificação e ultrassom no retratamento

Retratamento sem boa visualização é uma combinação perigosa.

A magnificação ajuda a identificar:

1. material restaurador remanescente;

2. guta-percha no assoalho;

3. cimento;

4. entradas canaliculares;

5. perfurações;

6. trincas;

7. linhas anatômicas;

8. calcificações;

9. degraus;

10. diferenças de cor.

O ultrassom pode ser útil para:

1. remover material da câmara;

2. desgastar dentina secundária seletivamente;

3. localizar canais não tratados;

4. remover cimento;

5. auxiliar na remoção de pinos;

6. refinar o acesso;

7. limpar istmos e sulcos;

8. abordar materiais aderidos ao assoalho.

Mas o ultrassom também pode causar dano.

Deve ser usado com visão, intenção e limite.

Ultrassom não substitui diagnóstico. Ultrassom executa diagnóstico.

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12. Perfurações pré-existentes: reconhecer antes de piorar

Em retratamentos, a perfuração pode já existir.

Sinais de suspeita:

1. sangramento fora da localização esperada do canal;

2. dor à exploração em área atípica;

3. radiolucência lateral;

4. lesão na região de furca;

5. trajeto instrumentado fora do eixo;

6. material obturador extravasado lateralmente;

7. comunicação periodontal;

8. bolsa periodontal isolada;

9. alteração de cor do assoalho;

10. histórico de dificuldade anterior.

Se houver suspeita de perfuração, a conduta não deve ser continuar desgastando.

A conduta deve ser:

1. parar;

2. secar;

3. magnificar;

4. confirmar localização;

5. usar localizador foraminal quando útil;

6. solicitar CBCT se necessário;

7. decidir se o reparo é possível;

8. avaliar prognóstico periodontal e restaurador.

No retratamento, piorar uma perfuração é uma das formas mais rápidas de comprometer o prognóstico.

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13. Como evitar ampliar o erro anterior?

O retratamento exige uma regra mental:

Antes de corrigir, entenda.

O clínico deve evitar:

1. seguir acesso desviado sem crítica;

2. aprofundar quando a anatomia está incerta;

3. remover pino sem planejamento;

4. procurar canal adicional cavando assoalho;

5. desobturar sem trajetória reta;

6. ignorar infiltração coronária;

7. manter restauração contaminada;

8. tratar lesão persistente sem buscar canal perdido;

9. insistir sem CBCT quando a imagem é insuficiente;

10. preservar dente sem prognóstico restaurador.

O retratamento não deve ser uma luta contra o caso.

Deve ser uma reconstrução do raciocínio clínico.

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14. Tabela: erros comuns no acesso de retratamento

Erro	Consequência provável	Conduta preventiva
Seguir o acesso antigo automaticamente	Repetir o erro anterior	Reavaliar eixo, profundidade e finalidade
Não remover restauração infiltrada	Manter contaminação coronária	Avaliar selamento antes do acesso
Não suspeitar de canal não tratado	Persistência de infecção	Pensar pela anatomia do grupo dental
Desobturar com acesso deficiente	Degrau, transporte ou fratura de instrumento	Refinar acesso antes da desobturação
Remover pino sem planejamento	Fratura ou perfuração	Avaliar imagem, material e prognóstico
Desgastar assoalho para procurar canal	Perfuração ou perda de mapa anatômico	Usar magnificação, ultrassom seletivo e CBCT
Ignorar perfuração prévia	Agravamento do defeito	Diagnosticar antes de avançar
Não avaliar restaurabilidade	Retratar dente sem futuro restaurador	Planejar com visão endo-restauradora
Não solicitar CBCT quando indicada	Decisão cega em caso complexo	Usar imagem quando muda a conduta
Não comunicar limitações ao paciente	Expectativas irreais	Explicar riscos, alternativas e prognóstico

15. Checklist clínico antes da abertura em retratamento

Antes de iniciar, confirme:

1. qual é a indicação do retratamento?

2. há sintomas?

3. há lesão periapical persistente?

4. o dente é restaurável?

5. há infiltração coronária?

6. a restauração deve ser removida?

7. há coroa protética?

8. a coroa deve ser acessada ou removida?

9. há pino ou núcleo?

10. o pino precisa ser removido?

11. há suspeita de canal não tratado?

12. há suspeita de MV2?

13. há suspeita de perfuração?

14. há suspeita de fratura?

15. a radiografia é suficiente?

16. preciso de radiografia angulada?

17. preciso de CBCT?

18. o acesso antigo está correto ou precisa ser corrigido?

19. tenho magnificação?

20. tenho ultrassom?

21. consigo isolar adequadamente?

22. consigo selar adequadamente após a sessão?

23. o paciente entende riscos e limitações?

24. existe alternativa cirúrgica?

25. o prognóstico justifica o retratamento?

Esse checklist não é burocracia. É proteção contra iatrogenia.

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16. Quando considerar alternativa cirúrgica?

Nem todo caso de falha endodôntica deve ser resolvido por retratamento não cirúrgico.

A cirurgia parendodôntica pode ser considerada quando:

1. há pino longo com alto risco de remoção;

2. o acesso coronário é muito destrutivo;

3. há restauração ou prótese de alto valor e bem adaptada;

4. o canal está bloqueado por instrumento fraturado sem acesso seguro;

5. há degrau ou desvio intransponível;

6. há lesão persistente localizada;

7. o retratamento ortógrado tem risco maior que a abordagem cirúrgica;

8. o prognóstico restaurador favorece manter a estrutura coronária.

A decisão deve comparar riscos.

Às vezes, o melhor acesso coronário é não fazer acesso coronário.

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17. Síntese clínica: pontos essenciais para levar à clínica

A abertura coronária em retratamento endodôntico exige pensamento diagnóstico, não apenas habilidade técnica.

O clínico deve lembrar:

1. retratamento não começa do zero;

2. a anatomia já foi modificada;

3. o acesso anterior precisa ser interpretado;

4. a causa da falha orienta o novo acesso;

5. restaurações infiltradas devem ser tratadas como parte do problema;

6. coroas protéticas podem ajudar ou atrapalhar;

7. pinos não devem ser removidos sem planejamento;

8. canais não tratados precisam ser suspeitados pela anatomia;

9. CBCT é decisiva quando muda a conduta;

10. magnificação e ultrassom aumentam controle;

11. perfurações prévias devem ser reconhecidas antes de avançar;

12. desobturação segura depende de acesso seguro;

13. restaurabilidade deve ser avaliada antes do retratamento;

14. cirurgia pode ser melhor que acesso destrutivo em casos selecionados.

A frase central deste artigo é:

No retratamento, o objetivo não é apenas reabrir o dente. É entender a falha, corrigir o acesso e preservar o que ainda permite prognóstico.

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Este artigo aprofunda a abertura coronária em retratamento endodôntico, uma situação em que o acesso precisa considerar restaurações, pinos, materiais obturadores, canais não tratados e possíveis acidentes prévios.

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FAQ — Abertura coronária em retratamento endodôntico

A abertura coronária em retratamento é igual à abertura inicial?

Não. No retratamento, a anatomia já pode ter sido modificada por acesso prévio, restaurações, pinos, materiais obturadores, perfurações, desgastes e canais não tratados. Por isso, o planejamento precisa ser mais criterioso.

Qual é o maior risco no acesso de retratamento?

O maior risco é perder a referência anatômica e agravar um erro pré-existente, como perfuração, desvio, degrau, desgaste excessivo ou perda de estrutura remanescente.

O acesso anterior deve ser seguido automaticamente?

Não. O acesso anterior deve ser interpretado criticamente. Ele pode estar correto, mas também pode estar insuficiente, excessivo, desviado ou associado à causa da falha endodôntica.

Quando suspeitar de canal não tratado no retratamento?

Deve-se suspeitar de canal não tratado quando há lesão persistente, sintomas sem explicação, anatomia sugestiva, tratamento incompleto, molar superior sem MV2 tratado, molar inferior com possibilidade de canal médio-mesial ou pré-molares com anatomia variável.

Quando solicitar CBCT no retratamento endodôntico?

A CBCT pode ser indicada quando a radiografia não esclarece canais não tratados, perfurações, pinos, reabsorções, fraturas, desvios, anatomia complexa ou relação com estruturas anatômicas importantes.

O ultrassom é útil no acesso de retratamento?

Sim. O ultrassom pode auxiliar na remoção de materiais, refinamento do acesso, localização de canais não tratados, abordagem de pinos, remoção seletiva de dentina e limpeza de áreas complexas, desde que usado sob visão e com critério.

Todo pino precisa ser removido no retratamento?

Não. A remoção do pino depende do diagnóstico, da necessidade de acesso, do risco de fratura, do tipo de pino, do prognóstico restaurador e da possibilidade de tratar o sistema de canais sem removê-lo.

Quando remover restaurações antes do retratamento?

A remoção deve ser considerada quando há infiltração, cárie secundária, fratura, falta de selamento, dúvida sobre estrutura remanescente, impossibilidade de isolamento ou necessidade de avaliar melhor o acesso e a restaurabilidade.

Quando considerar cirurgia parendodôntica em vez de retratamento?

A cirurgia pode ser considerada quando o retratamento ortógrado apresenta risco elevado, como em casos de pino longo, acesso muito destrutivo, instrumento fraturado intransponível, degrau severo, prótese bem adaptada de alto valor ou lesão persistente localizada.

Qual é a principal mensagem clínica sobre retratamento endodôntico?

A principal mensagem é que o retratamento não deve apenas reabrir o dente. Ele deve identificar a causa da falha, corrigir o acesso, controlar a infecção e preservar a estrutura que ainda permite prognóstico restaurador.

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Referências selecionadas

1. Torabinejad M, Fouad AF, Shabahang S. Endodontics: Principles and Practice. Elsevier.

2. Cohen S, Hargreaves KM. Cohen’s Pathways of the Pulp. Elsevier.

3. Patel S, Brown J, Pimentel T, Kelly RD, Abella F, Durack C. Cone beam computed tomography in Endodontics: a review of the literature. International Endodontic Journal. 2019;52(8):1138-1152.

4. American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms. American Association of Endodontists.

5. Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. Journal of the California Dental Association. 2004.

6. Siqueira JF Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodontic Journal. 2001;34(1):1-10.

7. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. International Endodontic Journal. 2008;41(12):1026-1046.

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10. Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. Journal of Endodontics. 2004;30(5):289-301.

    
    

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Sobre o autor

Prof. Dr. Marco Aurélio Gagliardi Borges é cirurgião-dentista, especialista, mestre e doutor em Endodontia. Professor de pós-graduação e autor da EndoToday, atua na interface entre prática clínica, ensino e produção de conteúdo técnico-científico, com foco em diagnóstico, tomada de decisão e Endodontia baseada em evidências. Seus artigos buscam traduzir a literatura científica em conteúdo aplicável, claro e clinicamente relevante para cirurgiões-dentistas em diferentes níveis de formação. Saiba mais sobre o autor: quem somos.

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Prof. Dr. Marco Aurélio G. Borges