Caso clínico: biopulpectomia no 46 com nódulo pulpar ocupando a câmara — acesso ultrassônico seguro
- Prof. Dr. Marco Aurélio Gagliardi Borges
- 19 de fev.
- 6 min de leitura
Atualizado: 23 de mar.
Contexto Clínico: Desafios na Endodontia
Paciente 58 anos, dente 46, apresenta queixa de dor intensa e localizada. O diagnóstico clínico estabelecido foi de pulpite irreversível. A principal dificuldade do caso não foi o diagnóstico, mas sim o acesso endodôntico previsível. A câmara pulpar estava amplamente comprometida por uma calcificação.
📌 Guia completo do tema: Antes de abordar o caso, recomendo a leitura do protocolo completo. Isso inclui diagnóstico diferencial, sinais no RX/CBCT e checklist anti-perfuração.
➡️ Acesse aqui: Nódulos pulpares: diagnóstico no RX e protocolo de acesso seguro
Queixa Principal
Dor intensa e localizada: compatível com quadro de inflamação pulpar significativa, com alta probabilidade de hiperalgesia.
Diagnóstico
Diagnóstico pulpar: Pulpite irreversível
Decisão clínica: Biopulpectomia (remoção completa do tecido pulpar vital inflamado)
Racional EndoToday: Em casos de pulpite irreversível com dor intensa e localizada, a biopulpectomia bem executada tende a ser a conduta definitiva mais previsível. Isso é válido para a interrupção do estímulo nociceptivo, desde que o acesso e a instrumentação sejam conduzidos com segurança.
Achados Radiográficos
A radiografia inicial evidenciou câmara pulpar tomada por um nódulo pulpar, com ocupação ampla e obstrução das entradas dos canais.
Interpretação Prática
Este padrão radiográfico geralmente significa:
Mapa pulpar “apagado” na visualização direta.
Maior risco de “perseguição” das entradas sem referência.
Aumento significativo do risco de perfuração iatrogênica se a remoção for feita com desgaste rápido e pouco seletivo.
Desafio Técnico do Caso
O objetivo não era apenas “remover calcificação”, mas sim:
Recuperar o mapa pulpar com previsibilidade.
Expor entradas de canal com mínimo desgaste.
Executar o procedimento definitivo (biopulpectomia) com segurança.
Planejamento e Decisão Operatória
Por que não priorizar fresa?
Fresas podem ser úteis, mas em um cenário de câmara tomada por calcificação, há um risco clássico:
Desgaste direcional excessivo.
Perda de referência do assoalho.
Perfuração, especialmente quando a anatomia está mascarada.
Por que ultrassom como escolha principal?
Optamos pelo ultrassom endodôntico por permitir:
Remoção seletiva e controlada.
Progressão lenta com inspeção contínua.
Menor chance de “escavar” assoalho sem referência.
Sequência Clínica (Passo a Passo)
1) Anestesia
Anestesia com articaína 4% para controle efetivo da dor e estabilidade durante o acesso e remoção da obstrução.
2) Abertura Coronária
Abertura coronária orientada para exposição completa da câmara, garantindo:
- Visualização.
- Controle de profundidade.
- Preservação da estrutura remanescente.
3) Isolamento Absoluto e Antissepsia do Campo
Isolamento absoluto (lençol de borracha).
Antissepsia com clorexidina 2%.
4) Irrigação Inicial da Câmara
Irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% para limpeza inicial, redução de carga orgânica e melhora de visibilidade.
Remoção do Nódulo Pulpar com Ultrassom (Protocolo EndoToday)
Equipamento e Parâmetros
Ultrassom: Optymus (CVDentus)
Ponta: diamantada T1F-E (CVDentus)
Potência: nível 4
Irrigação: máxima
Princípio de segurança: Potência moderada + irrigação máxima = melhor controle térmico, remoção progressiva e menor risco de dano iatrogênico.
Técnica Operatória (Passo a Passo)
Iniciar pela interface (periferia), não pelo centro. A remoção começa contornando a transição entre a parede da câmara e a borda do nódulo, criando um “descolamento periférico”. Isso evita empurrar a calcificação para regiões críticas do assoalho.
Priorizar as regiões proximais (mesial/distal). O desgaste seletivo tende a ser mais previsível nessas regiões, com melhor controle direcional e menor probabilidade de perda de referência anatômica.
Redobrar cautela em vestibular e lingual. Nestas áreas, a abordagem deve ser deliberadamente mais conservadora:
Menor pressão.
Movimentos curtos.
Pausas frequentes para inspeção sob magnificação.
Criar espaço para liberação (“efeito salto”). Com irrigação contínua e desgaste progressivo, forma-se um espaço ao redor da calcificação até que ela se desloque e libere o acesso às entradas dos canais.
Inspeção final do assoalho e confirmação do mapa pulpar. Após a remoção:
Irrigar novamente a câmara (NaOCl 2,5%).
Aspirar detritos.
Inspecionar sulcos e entradas.
Restabelecer referências anatômicas antes de prosseguir com a biopulpectomia.
✅ Erros Evitados (Anti-Acidente)
Não “cacei” entradas de canal com desgaste cego: primeiro recuperei o mapa pulpar.
Não ataquei o centro do nódulo: realizei descolamento periférico para liberação controlada.
Não usei potência alta sem controle: mantive potência moderada + irrigação máxima, com inspeções frequentes.
Não insisti em vestibular/lingual sem referência: reduzi pressão e aumentei pausas para reavaliação.
Biopulpectomia — Protocolo EndoToday
Objetivo: Remover completamente o tecido pulpar vital inflamado (pulpite irreversível), controlar a dor e estabelecer condições biológicas e mecânicas para modelagem, desinfecção e obturação previsíveis — com foco em segurança, especialmente em dentes com câmara calcificada/nódulo pulpar.
1) Princípios de Segurança (Antes de Entrar no Canal)
Campo limpo e seco (isolamento absoluto, vedação periférica adequada).
Controle de visão: magnificação/iluminação, sem “progredir no escuro”.
Acesso conservador, porém completo: teto removido totalmente; assoalho preservado.
Sem pressa na negociação: em casos com calcificação, “forçar” é a principal via de iatrogenia.
2) Irrigação Inicial e Controle do Conteúdo Orgânico
NaOCl 2,5% na câmara para:
- Dissolução orgânica inicial.
- Redução de carga microbiana.
- Facilitar a remoção de remanescentes pulpares.
Ação mecânica suave: aspiração + renovação frequente da solução.
Regra EndoToday: Irrigação é “ação contínua”, não um evento pontual. Renove sempre após qualquer etapa que gere detritos.
3) Localização de Entradas e Negociação Inicial (Patência “Inteligente”)
Após liberar o mapa pulpar (com ultrassom), priorize:
- Identificação de sulcos do assoalho.
- Confirmação de entradas sob visão.
- Negociação inicial delicada.
Como negociar com segurança (sem citar limas específicas):
Use instrumento manual fino com lubrificante/quelante (ex.: EDTA gel) para:
- Explorar a entrada.
- Ganhar percurso inicial.
- Evitar bloqueios por compactação de detritos.
Movimentos curtos, sem carga apical: exploração + progressão milimétrica, com irrigação intercalada.
Erro comum: Tentar “abrir caminho” com força. Em pulpite, a dor pode pressionar a tomada de decisão — mas, tecnicamente, a solução é controle, não velocidade.
4) Glide Path (Via de Deslizamento) — A Etapa que Evita Travamentos
Objetivo: Criar um trajeto contínuo e suave até o comprimento de trabalho, reduzindo risco de:
Desvios.
Degraus.
Fratura por fadiga torsional.
Compactação de detritos no terço apical.
Estratégia EndoToday:
Glide path progressivo e irrigado, validando:
- Permeabilidade.
- Trajeto contínuo.
- Ausência de travamento.
Ponto de decisão: Se houver travamento repetido, pare e reavalie (irrigação, recapitulação suave, lubrificação e confirmação de direção), em vez de insistir.
5) Determinação do Comprimento de Trabalho (CT)
Estabeleça CT com localizador apical (preferencialmente) e confirme radiograficamente quando necessário, sobretudo em:
- Anatomias atípicas.
- Dúvida de referência.
- Alterações apicais.
EndoToday: CT correto + glide path estável = metade do sucesso da biopulpectomia em casos difíceis.
6) Estratégia de Instrumentação (Sem “Inventar” Sistema)
Como não foi especificado qual sistema foi utilizado após a negociação, aqui vai o protocolo conceitual (que pode ser adaptado ao seu sistema real):
Modelagem em progressão controlada, mantendo:
- Irrigação ativa e renovada.
- Recapitulação periódica.
- Prevenção de acúmulo de detritos.
Evite “salto” de calibres/limas sem glide path consolidado.
Se o canal for estreito/calcificado:
Priorize avanço gradual.
Mantenha controle de torque (se motorizado).
Aumente frequência de irrigação/recapitulação.
7) Irrigação Durante e Após Instrumentação (Sequência Prática)
Durante o preparo:
NaOCl 2,5% com renovação frequente, especialmente:
- Após cada avanço significativo.
- Após qualquer sensação de bloqueio/travamento.
Após a modelagem (finalização da limpeza):
Faça uma fase final de irrigação com:
- NaOCl renovado (tempo de contato adequado).
- Quelante (EDTA) quando indicado para remoção de smear layer.
- Nova irrigação (para remover resíduos do quelante).
8) Secagem e Próxima Etapa (Dependendo de Sessão Única ou Múltipla)
Como o texto ainda não definiu se o caso foi concluído em sessão única, deixo a conduta “bifurcada” (você escolhe a que se aplica):
Sessão única: Após limpeza e secagem, seguir para obturação.
Múltiplas sessões: Após limpeza e secagem, medicação intracanal e selamento provisório.
Erros Evitados (Checklist Anti-Acidente)
Evitar desgaste rápido “em direção ao canal” sem mapa pulpar definido.
Evitar potência elevada sem irrigação efetiva.
Evitar insistência em vestibular/lingual sem referência clara.
Evitar “cavar” a câmara em profundidade sem reavaliações.
Lições do Caso
Nódulo pulpar não é o problema — o problema é perder o mapa pulpar.
Ultrassom é estratégia de segurança, não apenas ferramenta de remoção.
Em pulpite irreversível, a biopulpectomia é previsível, desde que o acesso seja controlado.
A abordagem periférica com liberação progressiva reduz risco iatrogênico.
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🎯 Lições do Caso em 30 Segundos
Nódulo pulpar raramente explica a dor: O diagnóstico (pulpite irreversível) guia a conduta — o nódulo define a complexidade do acesso.
Em câmara “apagada”, ultrassom é estratégia de segurança: Desgaste seletivo + irrigação contínua reduzem risco de perfuração.
O objetivo não é “remover calcificação”: É recuperar o mapa pulpar, localizar entradas e só então avançar para a biopulpectomia com previsibilidade.
➡️ Quer o protocolo completo (diagnóstico diferencial, quando indicar CBCT e checklist anti-perfuração)?
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