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Caso clínico: biopulpectomia no 46 com nódulo pulpar ocupando a câmara — acesso ultrassônico seguro


Contexto clínico

Paciente 58 anos, dente 46, com queixa de dor intensa, localizada. O diagnóstico clínico estabelecido foi de pulpite irreversível. A principal dificuldade do caso não foi o diagnóstico, e sim o acesso endodôntico previsível, pois a câmara pulpar encontrava-se amplamente comprometida por uma calcificação.


📌 Guia completo do tema: antes do caso, recomendo a leitura do protocolo completo (diagnóstico diferencial, sinais no RX/CBCT e checklist anti-perfuração).



Queixa principal

  • Dor intensa e localizada (compatível com quadro de inflamação pulpar significativa, com alta probabilidade de hiperalgesia).


Diagnóstico

  • Diagnóstico pulpar: Pulpite irreversível

  • Decisão clínica: Biopulpectomia (remoção completa do tecido pulpar vital inflamado)

Racional EndoToday: em pulpite irreversível com dor intensa e localizada, a biopulpectomia bem executada tende a ser a conduta definitiva mais previsível para interrupção do estímulo nociceptivo, desde que o acesso e a instrumentação sejam conduzidos com segurança.

Achados radiográficos (Galeria abaixo)


A radiografia inicial evidenciou câmara pulpar tomada por um nódulo pulpar, com ocupação ampla e obstrução das entradas dos canais.


Interpretação prática

Este padrão radiográfico geralmente significa:

  • mapa pulpar “apagado” na visualização direta;

  • maior risco de “perseguição” das entradas sem referência;

  • aumento significativo do risco de perfuração iatrogênica se a remoção for feita com desgaste rápido e pouco seletivo.

Desafio técnico do caso

O objetivo não era “remover calcificação”, e sim:

  1. recuperar o mapa pulpar com previsibilidade,

  2. expor entradas de canal com mínimo desgaste,

  3. executar o procedimento definitivo (biopulpectomia) com segurança.

Planejamento e decisão operatória

Por que não priorizar fresa?

Fresas podem ser úteis, mas em cenário de câmara tomada por calcificação há um risco clássico:

  • desgaste direcional excessivo,

  • perda de referência do assoalho,

  • e perfuração, especialmente quando a anatomia está mascarada.

Por que ultrassom como escolha principal?

Optamos pelo ultrassom endodôntico por permitir:

  • remoção seletiva e controlada,

  • progressão lenta com inspeção contínua,

  • menor chance de “escavar” assoalho sem referência.

Sequência clínica (passo a passo)

1) Anestesia

  • Anestesia com articaína 4% para controle efetivo da dor e estabilidade durante acesso e remoção da obstrução.

2) Abertura coronária

  • Abertura coronária orientada para exposição completa da câmara, garantindo:

    • visualização,

    • controle de profundidade,

    • e preservação da estrutura remanescente.

3) Isolamento absoluto e antissepsia do campo

  • Isolamento absoluto (lençol de borracha).

  • Antissepsia com clorexidina 2%.

4) Irrigação inicial da câmara

  • Irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% para limpeza inicial, redução de carga orgânica e melhora de visibilidade.

Remoção do nódulo pulpar com ultrassom (protocolo EndoToday)

Remoção do nódulo pulpar com ultrassom (protocolo EndoToday)


Equipamento e parâmetros

  • Ultrassom: Optymus (CVDentus)

  • Ponta: diamantada T1F-E (CVDentus)

  • Potência: nível 4

  • Irrigação: máxima

Princípio de segurança: potência moderada + irrigação máxima = melhor controle térmico, remoção progressiva e menor risco de dano iatrogênico.

Técnica operatória (passo a passo)

  1. Iniciar pela interface (periferia), não pelo centro.A remoção começa contornando a transição entre a parede da câmara e a borda do nódulo, criando um “descolamento periférico”. Isso evita empurrar a calcificação para regiões críticas do assoalho.

  2. Priorizar as regiões proximais (mesial/distal).O desgaste seletivo tende a ser mais previsível nessas regiões, com melhor controle direcional e menor probabilidade de perda de referência anatômica.

  3. Redobrar cautela em vestibular e lingual.Nessas áreas, a abordagem deve ser deliberadamente mais conservadora:

    • menor pressão,

    • movimentos curtos,

    • pausas frequentes para inspeção sob magnificação.

  4. Criar espaço para liberação (“efeito salto”).Com irrigação contínua e desgaste progressivo, forma-se um espaço ao redor da calcificação até que ela se desloque e libere o acesso às entradas dos canais.

  5. Inspeção final do assoalho e confirmação do mapa pulpar.Após a remoção:

    • irrigar novamente a câmara (NaOCl 2,5%),

    • aspirar detritos,

    • inspecionar sulcos e entradas,

    • restabelecer referências anatômicas antes de prosseguir com a biopulpectomia.


✅ Erros evitados (anti-acidente)

  • Não “cacei” entradas de canal com desgaste cego: primeiro recuperei o mapa pulpar.

  • Não ataquei o centro do nódulo: realizei descolamento periférico para liberação controlada.

  • Não usei potência alta sem controle: mantive potência moderada + irrigação máxima, com inspeções frequentes.

  • Não insisti em vestibular/lingual sem referência: reduzi pressão e aumentei pausas para reavaliação.

Biopulpectomia — protocolo EndoToday

Objetivo: remover completamente o tecido pulpar vital inflamado (pulpite irreversível), controlar a dor e estabelecer condições biológicas e mecânicas para modelagem, desinfecção e obturação previsíveis — com foco em segurança, especialmente em dentes com câmara calcificada/nódulo pulpar.

1) Princípios de segurança (antes de entrar no canal)

  • Campo limpo e seco (isolamento absoluto, vedação periférica adequada).

  • Controle de visão: magnificação/iluminação, sem “progredir no escuro”.

  • Acesso conservador, porém completo: teto removido totalmente; assoalho preservado.

  • Sem pressa na negociação: em casos com calcificação, “forçar” é a principal via de iatrogenia.


2) Irrigação inicial e controle do conteúdo orgânico

  • NaOCl 2,5% na câmara (como você já descreveu) para:

    • dissolução orgânica inicial,

    • redução de carga microbiana,

    • facilitar a remoção de remanescentes pulpares.

  • Ação mecânica suave: aspiração + renovação frequente da solução.

Regra EndoToday: irrigação é “ação contínua”, não um evento pontual. Renove sempre após qualquer etapa que gere detritos.

3) Localização de entradas e negociação inicial (patência “inteligente”)

  • Após liberar o mapa pulpar (com ultrassom), priorize:

    • identificação de sulcos do assoalho,

    • confirmação de entradas sob visão,

    • negociação inicial delicada.

Como negociar com segurança (sem citar limas específicas):

  • Use instrumento manual fino com lubrificante/quelante (ex.: EDTA gel) para:

    • explorar a entrada,

    • ganhar percurso inicial,

    • evitar bloqueios por compactação de detritos.

  • Movimentos curtos, sem carga apical: exploração + progressão milimétrica, com irrigação intercalada.

Erro comum: tentar “abrir caminho” com força. Em pulpite, a dor pode pressionar a tomada de decisão — mas, tecnicamente, a solução é controle, não velocidade.

4) Glide path (via de deslizamento) — a etapa que evita travamentos

Objetivo: criar um trajeto contínuo e suave até o comprimento de trabalho, reduzindo risco de:

  • desvios,

  • degraus,

  • fratura por fadiga torsional,

  • compactação de detritos no terço apical.

Estratégia EndoToday:

  • Glide path progressivo e irrigado, validando:

    • permeabilidade,

    • trajeto contínuo,

    • ausência de travamento.

Ponto de decisão: se houver travamento repetido, pare e reavalie (irrigação, recapitulação suave, lubrificação e confirmação de direção), em vez de insistir.

5) Determinação do comprimento de trabalho (CT)

  • Estabeleça CT com localizador apical (preferencialmente) e confirme radiograficamente quando necessário, sobretudo em:

    • anatomias atípicas,

    • dúvida de referência,

    • alterações apicais.

EndoToday: CT correto + glide path estável = metade do sucesso da biopulpectomia em casos difíceis.

6) Estratégia de instrumentação (sem “inventar” sistema)

Como você não especificou ainda qual sistema utilizou após a negociação, aqui vai o protocolo conceitual (que você pode adaptar ao seu sistema real):

  • Modelagem em progressão controlada, mantendo:

    • irrigação ativa e renovada,

    • recapitulação periódica,

    • prevenção de acúmulo de detritos.

  • Evite “salto” de calibres/limas sem glide path consolidado.

Se o canal for estreito/calcificado:

  • priorize avanço gradual,

  • mantenha controle de torque (se motorizado),

  • aumente frequência de irrigação/recapitulação.


7) Irrigação durante e após instrumentação (sequência prática)

Durante o preparo:

  • NaOCl 2,5% com renovação frequente, especialmente:

    • após cada avanço significativo,

    • após qualquer sensação de bloqueio/travamento.

Após a modelagem (finalização da limpeza):

  • Faça uma fase final de irrigação com:

    • NaOCl renovado (tempo de contato adequado),

    • e quelante (EDTA) quando indicado para remoção de smear layer,

    • seguida de nova irrigação (para remover resíduos do quelante).


8) Secagem e próxima etapa (dependendo de sessão única ou múltipla)

Como o seu texto ainda não definiu se o caso foi concluído em sessão única, deixo a conduta “bifurcada” (você escolhe a que se aplica):

  • Sessão única: após limpeza e secagem, seguir para obturação.

  • Múltiplas sessões: após limpeza e secagem, medicação intracanal e selamento provisório.


Erros evitados (checklist anti-acidente)

  • Evitar desgaste rápido “em direção ao canal” sem mapa pulpar definido.

  • Evitar potência elevada sem irrigação efetiva.

  • Evitar insistência em vestibular/lingual sem referência clara.

  • Evitar “cavar” a câmara em profundidade sem reavaliações.

Lições do caso

  1. Nódulo pulpar não é o problema — o problema é perder o mapa pulpar.

  2. Ultrassom é estratégia de segurança, não apenas ferramenta de remoção.

  3. Em pulpite irreversível, a biopulpectomia é previsível, desde que o acesso seja controlado.

  4. A abordagem periférica com liberação progressiva reduz risco iatrogênico.





Clique na imagem para ampliar.


🎯 Lições do caso em 30 segundos

  • Nódulo pulpar raramente explica a dor: o diagnóstico (pulpite irreversível) guia a conduta — o nódulo define a complexidade do acesso.

  • Em câmara “apagada”, ultrassom é estratégia de segurança: desgaste seletivo + irrigação contínua reduzem risco de perfuração.

  • O objetivo não é “remover calcificação”: é recuperar o mapa pulpar, localizar entradas e só então avançar para a biopulpectomia com previsibilidade.

➡️ Quer o protocolo completo (diagnóstico diferencial, quando indicar CBCT e checklist anti-perfuração)?



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